小失误也可带来大灾难，《崩溃》教你怎样防止系统崩溃

“丢了一只马蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，损了一位国王；损了一位国王，输了一场战争；输了一场战争，亡了一个帝国。”这首著名的英国民谣，讲述的是1485年，英国国王查理三世在一场重要的战争中，因为马蹄上少钉了一个钉子的马掌掉了，战马摔倒，从马上重重摔下，没等他再次抓住缰绳，受惊的战马就跳起来逃走了。一见国王倒下，士兵们纷纷乱做一团，各自为了性命逃之夭夭。最终导致后来查理三世被杀，国家随即灭亡。

因为时代的发展，这种少了一个马蹄钉，导致国王被杀，一个国家被毁的事情不可能再发生。但类似的这样因为小失误带来大灾难的例子却实在是太多了。美国作者克里斯.克利尔菲尔德、安德拉斯.蒂尔克斯写作的这本书《崩溃》，就讲述了在现代社会中，虽然科技在不断地发展，但金融、地铁、航空这些高级而复杂的系统中，还是会因为一些小小的失误而发生重大事故的例子。

小失误也可带来大灾难，《崩溃》教你怎样防止系统崩溃

作为作者之一的克里斯，最开始是证券与金融衍生品交易员，他在工作中目睹了雷曼兄弟银行的倒闭和全球股市的动荡。而安德拉什则一直从事各种重大灾难事件的研究。他们通过事故报告、学术研究资料和对各种人物的访问，发现在当今社会中，政府、企业的组织系统越来越复杂，虽然这些系统也建立了完善的安保设施，但是仍不时会有重大问题的发生。而其中的主要原因，往往不是大型的工程失误，而是一些小失误或者一连串小失误的组合。

比如在2012年，美国华尔街最大的交易公司之一的骑士资本的崩溃，就源于一个软件的小故障。而美国三里岛核电站在20世纪70年代发生过的一次重大事故，事故的原因也是一连串小失误的组合：供水系统问题、卡住的阀门和模棱两可的指示。

为什么小小的失误会造成可怕的后果呢？

这是由于系统的复杂性和紧密耦合造成的。在所有的系统中，系统的复杂性增加了失误的机会，而紧密耦合则放大了失误的后果。

对于一个复杂系统来说，在系统内部它的各个部分以错综复杂的方式相互联系，又以非常隐蔽的方式相互产生影响。有些东西表面上看上去没有关系，但它们之间可能会有间接的联系。也有一些点可能联系到很多个点，如果其中某个点出现问题，它能够联系的地方都可能会出问题。

比如在一个公司里面，组织架构的层级越多，可能出现问题的环节就越多。

紧密耦合会让系统没有弹性，一个部分出现的失误容易影响到其他的部分，根本没有缓冲的余地。在紧密耦合的系统中，所有的一切必须做到精确无误，大体上正确都不行，而且需要按照特定的顺序和时间框架，一般不存在做错了再返工这个选择。做事情只能按一种方法去做，换成别的方法去做就没有好的效果。

好比玩多米诺骨牌游戏，骨牌以适当的距离摆放，通过启动点的触发，全部倒向预先设定好的方向。如果某个点的骨牌摆放出现了失误，就宣告这一次的游戏失败。

那怎样对待这些小的失误，避免以后酿成灾难性事件呢？

我们无法从根本上改变大多数系统，但我们可以改变我们的活动方式。与其成为事后诸葛亮，不如通过事前检验、保护系统的薄弱部分、从小失误中找到经验，去尽量防止小问题变成大问题，小事故变成大灾难，也可以通过在系统中加上松动的空间，从而减少失误对系统的影响。

事前检验，防患于未然。

事前检验的基础是心理学家称之为“未来的后见之明”的概念，即通过想象一个事件已经发生而产生的后见之明。在系统运行之前，根据需要达到的目的，尽可能多地设想会遇到的问题，并提出解决的方法，并且把内容记录下来，用来指导系统的运行。

就像平时我们做一道菜，如果能先备好菜谱，预先把所有需要的原材料和调味料都准备好，并且先学习一下做的顺序，就可以避免在做的过程中因为手忙脚乱而倒致意外情况的发生。

保护系统的薄弱部分。

任何看起来高大上的系统、组织或项目中并不全是铁板一块，它总有一部分是脆弱的。如果能知道薄弱的部分在哪里，即使我们不知道会发生什么样的事故和伤害，但是我们可以把这一部分重点加强，也可以避免一些灾难的发生。

在二战后期，美国B17轰炸机空袭德国，有很多中弹没有回来，设计师就研究在容易被命中的地方加固更厚的装甲。统计发现，飞回来的飞机翅膀中弹特别多，机舱弹孔反而没多少。按照直觉推测，应该是加固机翼，可这逻辑对么？当然不对，事实上，恰恰应当加固机舱和发动机装甲。因为“飞回来的飞机”翅膀弹孔多，正说明打中翅膀了飞机还能回来，可打中机舱飞机就没救了，直接坠毁，根本不给你数弹孔的机会。后来的实践证实了这一点，他们加固了机舱装甲，果然，飞机坠毁率下降了。

对系统的薄弱部分做好防护，就可以大幅减少因为薄弱部分出现问题，而对系统造成的伤害。

从较小的失败中吸取教训，避免大的失败。

复杂系统的一个基本特点就是，我们无法通过单纯地思考它们的情况来找到所有的问题。由于系统之间复杂与罕见的相互作用，有些错误根本不能够被预见，但是在系统崩溃之前，它们会发出一些警告的信号。比如一些小失误、反常现象和侥幸脱险事件。

我们要重视这些异常现象，学会从这些小过失和未遂事故中获得经验。

第一步是通过收集未遂事故的报告和检查错误事件来收集数据；

第二步重视所有的异常现象，并且改正这些问题；

第三步是继续深入发掘问题的本质，找到问题出现的根本原因；

最后一步，在实践中检验我们在应对警示信号时给出的答案是否确实有效。

给系统加上松动空间，让事情留有余地。

有时候，我们面对的都是非常复杂的系统，系统的运行会带来什么后果，这对我们是个未知数。但是如果把系统的运行周期安排得长一点，系统运行的速度慢一些，就不致于因为赶时间而变得手忙脚乱，自然可以减少忙中出错的情况发生。而慢下来能让我们有时间和能力去应对意外情况的发生。

系统之间的联系松动一点，则可以让系统在面对灾难时有了缓冲的余地。

比如减少车祸的密诀就一个字：“慢”。

时代的发展，科技的进步，让我们的系统变得越来越复杂。我们不可能预见到所有的一切，但是我们千万不要忽视系统给我们的提示。要知道“千里之堤，毁于蚁穴”，亚马逊雨林一只蝴蝶偶尔振动两下翅膀，也许两周后就会引起美国得克萨斯州的一场龙卷风。