导语:胃癌是指起源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤,其发病部位包括贲门、胃体、幽门。胃癌是最常见的恶性肿瘤之一。胃癌主要见于中医文献“胃反”“反胃”“翻胃”“膈症”“积聚”等范畴。
本文摘自《医道回春:张氏医门三杰秘案录》肿瘤治疗篇第九则。
01
病案一:初诊
基本信息
【患者】:孙某,男,68岁,2017年7月3日初诊。
【主诉】:吞咽困难、呃逆1月余。
【病史】:患者1998年做了胃小弯大切手术,残胃壁明显增厚。后查出患有糖尿病和高血压,以药物维持至今。2017年6月,出现呃逆,打嗝严重,吃饭吞咽困难,饭后打嗝更明显,到某医院进行治疗,经检查为低分化胃腺癌。按医院医生建议做了2个疗程的化疗,作用不明显,医生再次建议进行放疗,如放疗效果再不理想就只有进行手术治疗。家属听后毅然拒绝进行放疗。患者的一个亲戚是中西医结合科医生,对我有所了解,推荐其到我们诊所诊治。
【症见】:患者形体消瘦,精神萎靡,面色晄白,嗝声不断,自述吃东西难以下咽,食入即吐,寐差,大便干,夜尿5~6次,舌体胖大,舌下瘀阻,脉滑涩,左关小豆。
诊治
【西医诊断】:残胃癌。
【中医诊断】:噎膈。
【证型】:痰气交阻,脾虚痰凝,气滞血瘀,气阴两虚。
【治则】:开郁化痰,润燥降气,理气化瘀,气阴两补。
【拟方】:沙参麦冬汤合启膈散加减。
【处方】:沙参10克、丹参10克、浙贝母15克、砂仁3克、柿蒂3克、郁金10克、灵芝30克、炒五仙各10克、太子参10克、炒酸枣仁30克、茯神15克、合欢皮15克、车前子10克、玄参15克、元胡10克、人参10克、西洋参10克、铁皮石斛10克、乌药10克、山药10克、益智仁10克、炒白术10克、茯苓15克、陈皮10克、生地15克、麦冬15克、玫瑰花10克、红花10。7剂,水煎服,日一剂,早中晚三次温服。
同时根据患者具体病情配制丸药一个疗程,配合水药治疗。
二诊
【主诉】:患者吃了七付药以后复诊,打嗝明显好转,只是偶尔还会有打嗝,睡眠大好,饭量明显增加,夜尿明显减少,一夜只有2~3次,精神状态转佳,再来我处笑呵呵地和工作人员打招呼,就像变了一个人一样。
自吃中药开始,停了降压药和降糖药,而血压和血糖竟然全部正常了。现惟大便稍干,双腿有点麻,活动以后减轻。
在上方基础上玄参加到30克,加黄芪30克、鸡血藤15克、川芎10克。
02
病案二:初诊
基本信息
【患者】:刘某,男,72岁,2018年11月3日初诊。
【主诉】:朝食暮吐2周余。
【病史】:患者一年前诊断为胃癌,看了很多地方也不见起色,近2周出现早晨吃的东西,到了晚上就会都吐出来,而且一点也没有消化,人也变得越来越消瘦,属于典型的“朝食暮吐”。
到诊所的时候虽然是11月份,天气虽已转凉,但他穿的衣服差不多是别人的一倍。
【症见】:常干哕,自觉气机上逆,矢气少,大便也少,寐差多梦,舌体胖大苔腻稍腐,舌下脉络严重瘀阻,左脉滑涩小结代,右尺滑小豆,关重按弱。
诊治
【西医诊断】:胃癌
【中医诊断】:反胃
【证型】:脾胃虚寒,肾阳虚衰,火不暖土。
【治则】:温脾暖胃,补肾温阳,降气止呕,益火暖土。
【拟方】:吴茱萸汤,理中丸,四逆汤合橘皮汤加味。
【处方】:吴茱萸10克、人参10克、生姜25克、大枣6枚、干姜10克、白术10克、炙甘草10克、黑附片10克、香附10克、陈皮10克、炒枳壳10克、柿蒂3克。5剂,水煎服,日一剂,早中晚三次温服。
同时根据患者具体病情配制丸药一个疗程,配合水药治疗。
患者吃了一付后反馈:吐得更厉害了,原来是白天吃的东西到晚上才吐,现在是吃了就吐了!此是药力过猛了,病情由寒转热的好现象!
于是让他减量,一付药吃两天,药量减半后,明显好转。吃了几付药之后,不仅吐好转了,而且消化也好了,能吸收了,大便也正常多了,于是二诊时在原方的基础上加了炒五仙加强健胃消食之功。另配中药药丸一个疗程(3个月),以治其本。
03
了解:古籍记载
胃反之病名首见于东汉《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇:“朝食暮吐,暮食朝吐,名曰胃反。”明确指出本病的病机主要是脾胃损伤,不能腐熟水谷。
隋·巢元方《诸病源候论·胃反候》对《金匮要略》之说有所发挥,“荣卫俱虚,其血气不足,停水积饮,在胃胱则脏冷,脏冷则脾不磨,脾不磨则宿谷不化。其气逆而成胃反也。”强调了荣卫俱虚,血气不足在致病中的作用。
金元时期,朱丹溪《丹溪心法·反胃》提出“反胃大约有四:血虚、气虚、有热、有痰”之说,治疗上主张根据气、血、痰、热偏重不同辨证选方,“血虚者四物为主,气虚者四君子为主,热以解毒为主,痰以二陈为主”。
明·《景岳全书·反胃》有:“或以酷饮无度,伤于酒湿,或以纵食生冷败其阳……总之,无非内伤之甚,致损胃气而然。”
明·李中梓根据临床实际,对反胃的病机提出了不同的意见。他在《医宗必读·反胃噎膈》中曰:“反胃大都属寒,然亦不可拘也。脉大有力,当作热治,脉小无力,当作寒医。色之黄白而枯者为虚寒,色之红赤而泽者为实热,以脉合证,以色合脉,庶乎无误。”丰富了反胃的辩证内容。
清·沈金鳌《杂病源流犀烛·噎塞反胃关格源流》对反胃的病机作出了较为系统的总结:“反胃原于真火衰微,胃寒脾弱,不能纳谷,故早食晚吐,晚食早吐,日日如此,以饮食入胃,既抵胃之下院,复返而出也。若脉数,为邪热不杀谷,乃火性上炎,多升少降也。”
六淫外邪,从皮毛及脏腑,稽留不去,脏腑受损,阻滞气机,痰湿内生,瘀血留滞,脾胃升降失常,当升不升,当降不降,则成朝食暮吐,或暮食朝吐。而忧思伤脾,脾伤则气结;恼怒伤肝,肝火横逆犯胃;脾胃升降失和,受纳运化水谷失常,而引起进食噎塞难下,或食入良久反吐。
饮食失当,或饥饱失调,或恣食肥甘厚腻,损伤脾胃,运化功能失常,饮食停留,终至尽吐而出。但不管是外因、内因、不内外因,终由素体虚弱,脾胃虚寒;或劳倦过度,久病脾胃受伤,均致中焦受纳运化无权,水谷留滞。
《医宗必读·反胃噎膈》曰:“大抵气血亏虚,复因悲思忧恚,则脾胃受伤……脾胃虚伤,运行失职,不能腐熟五谷,变化精微,朝食暮吐,暮食朝吐,食虽入胃,复反而出,反胃所由成也。”
04
学习:辨证论治
胃癌的病变在脾胃,与肝肾两脏密切相关。
胃主受纳,脾主运化。若因六淫外侵,七情受困,或饮食所伤,或素体不足,均致脾胃运化失常。肝主疏泄,肝郁气滞,影响脾胃气机的升降;疾病日久,脾肾阳虚,无法腐熟水谷,均致饮食停留。而气滞血瘀,痰湿内阻,是本病的主要病理特点。
今所举两个病案,病机完全不同,一为痰气互结,气阴两虚,故用启膈散加减治疗,因启膈散在前已做介绍,在此从略,主要介绍一下第二个病案的用药思路。在此要先说一下重点:食入即吐者为热,朝食暮吐者为寒!
这个病案,看似简单的十几味药,实是蕴含着几个经方,更包含着临证灵活加减化裁的思路。
首先我们看一下,其中有几个经方:一是吴茱萸汤,二是理中丸,三是四逆汤,四是橘皮汤,都是治呕哕的经方。
吴茱萸汤。《伤寒论》中的组成是:吴茱萸一升(洗),人参三两,生姜六两(切),大枣十二枚(擘),分别见于阳明篇、少阴篇和厥阴篇。
《伤寒论》原文:
食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。少阴病,吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。
吴茱萸汤现多用于脾胃虚寒或肝经寒气上逆,而见吞酸嘈杂,或头顶痛、干呕、吐涎沫,舌淡苔白滑,脉沉迟者。
理中丸方组成为:人参、炙甘草、白术、干姜各三两。
《伤寒论》原文:霍乱,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。
主治温中散寒,健胃。用于脾胃虚寒,呕吐泄泻,胸满腹痛,及消化不良见上述证候者。
四逆汤组成:附子、炙甘草、干姜。四逆汤大家都知道是回阳救逆的名方,《伤寒论》中但凡是肾阳虚或整体阳虚都,都用附子,而关于呕的见于霍乱篇,原文为:呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。
而橘皮汤则见于《金匮要略》的《呕吐哕下利病脉证治第十七》,原文如下:
干呕,哕,若手足厥者,橘皮汤主之。橘皮汤方:橘皮四两生姜半斤。右二味,以水七升,煮取三升,温服一升,下咽即愈。
这四个方子都是治呕哕的,我为什么选择这几个经方呢,看其舌脉并不完全符合条文,这就涉及一个关键点,学习经方甚至是学习中医的关键,那就是病机,重要的说三遍:病机、病机、病机!!
因为患者虽然自己不觉得冷,但穿的衣服比正常人厚,是有阳虚,而他的症状是典型的朝食暮吐。“朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反(反胃)。”朝食暮吐者是胃中有寒,致使胃失和降,吃的东西也不能消化,即宿谷不化。而与之相对的是“食入即吐”,这种情况就是胃中有热了。
虽然患者有很多症状,而其主症就是朝食暮吐,而这个病的病机就是胃中虚寒,我们抓住了这个病机,故用吴茱萸汤、理中丸和四逆汤合方。
而患者还有自觉气机上逆,矢气少,大便少,所以就加了理气的香附、陈皮、炒枳壳,柿蒂。香附疏肝解郁,理气宽中,可用于脾胃气滞,脘腹痞闷,陈皮理气健脾,燥湿化痰,在这里又与生姜合为橘皮汤,治呕。
而枳壳,更是宽中下气之品,《药性赋》中有:宽中下气枳壳缓而枳实速也。在这里用枳壳就是用它宽中下气之力较缓,因病人久病正气较虚。至于柿蒂,取其降气止呃。
众药合用,即可治胃虚寒之本,又可理气降逆,治呕哕之标。至于第一付药,患者吃了之后,由朝食暮吐,变成了食入即吐,是由于本方大热,骤然入胃,胃所不纳,而药热在胃,胃气上逆而吐。于是改为减量服用,则不再呕吐,由于胃阳恢复,患者胃口好转,也能够消化食物了。
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