光敏性癫痫(photosensitive epilepsy，PSE)是反射性癫痫最常见的类型，最早由Gower于1885年报道。PSE是一组疾病，包括单纯的PSE和癫痫伴光敏感。单纯的PSE是指仅在视觉刺激时表现出痫性发作，而癫痫伴光敏感是指既有自发痫性发作，又存在光敏感。光敏感(photosensitivity)又称光阵发性反应(photoparoxysmal
response，PPR)，是指对间断闪光刺激产生的异常脑电图反应。PPR的脑电图表现为2-5Hz的棘慢复合波，额区和中央区显著。PSE可被特定类型的视觉刺激诱发痫性发作，这些视觉刺激可出现在看电视、玩电子游戏或参加舞会等场合。鉴于视觉在获取日常信息时占绝对优势，随着光学技术、视频游戏技术、电视图像技术的发展，PSE仍然是医学研究的重要方向。
一、 流行病学
光敏感是PSE的特征，但光敏感不仅存在于癫痫患者，还可见于正常人。如Gregory等对13 685名17～25岁的男性空军飞行员培训班成员进行筛查，发现5人PPR阳性，在这5人中只有1人最终确诊为癫痫。PPR可发生于0.5%～8.9%的正常人，但大多数PPR与癫痫相关。国内目前尚无PSE的流行病学报道。据国外报道，PSE的发生率为1/3000，占新发癫痫的2％。光敏感大多始于青春期，7～19岁年龄组的光敏感人数是其他所有年龄组的5倍。女性光敏感的发生率是男性的1.5—2.0倍，提示性激素参与PSE的病理生理机制。Fisher等通过研究发现，在一般人群中光敏感的发生率为0.3％～3.0％，而2％～14％的癫痫患者可出现光诱发的癫痫发作。Wolf和Goosses发现青少年肌阵挛癫痫患者光敏感的发生率为30.5％，在儿童失神癫痫患者中的发生率为18％。在癫痫患者及健康人群中，光敏感的发生率在不同的报道中有一定偏差，这归因于研究人群的不同及缺乏对研究条件的严格限定。
二、诱发因素
PPR可以被某种类型的视觉刺激诱发，如闪光、高对比度的光栅、光的移动及快速调节亮度模式。2005年，美国癫痫学者提出最容易引起癫痫发作的闪光性质为：①闪光的亮度320cd/m(cd为亮度单位坎德拉)，频率≥3Hz，并且实体视角30.006球面度；②临界的饱和的红光；③清晰可辨的条纹图形，明暗相问的条纹数在任何方向≥5条；④当图形转换方向、振动、闪烁或颠倒方向时，在最小观测距离，实体视角30.006球面度，最亮的条纹的亮度>50cd/m，图形出现的时间t>0.5s，则明暗相间的条纹数可以不足5条；⑤图形不变化或缓慢向同一方向移动时，则不超过8条条纹。
PPR主要依据间断闪光刺激(intermittent photic
stimulation，IPS)和脑电图来诊断。IPS是一项标准的临床诊断光敏感的脑电图技术。在早期的脑电图研究中,Waltz为了描述IPS诱发的异常放电制定了相关标准，将异常放电分为4种类型，又称Waltz分类：①棘波仅限于枕区，与光刺激频率相关，不持续；②顶枕区的棘波和双相慢波；③棘波和慢波传导至额区；④广泛性2～5 Hz的棘波和慢波复合波发放，额区和中央区显著。
在临床实践中，不同国家和不同脑电图室采用的IPS方法不同，导致结果有所差异。因此，欧洲神经病学专家及癫痫专家经过反复实践达成共识，在2012年提出了闪光刺激方法的新标准。该方法与1999年提出的方法比较，不仅增加了新的内容，还对IPS的检测技术及相关操作原理进行了详细阐述。
三、发病机制
光敏感的机制不明，异常视觉信息处理、皮质超兴奋性、遗传学、结构异常构成了PSE发病机制的主要因素。人类视网膜神经节细胞的感受野分中心兴奋区和周围抑制区，这种生理结构又称同心圆拮抗式结构。神经节细胞同心圆拮抗式感受野在接受光线刺激(包括亮度对比、闪光、颜色及移动等)时有空间特异性，光刺激同时兴奋视网膜感受器的中心和外周，视网膜神经节细胞表现出消减反应。所以，单独刺激视网膜感受器的中心或外周更容易诱发PPR。皮质抑制被认为是阻止痫性电发放在视觉皮质扩布的机制，皮质抑制缺陷或称皮质超兴奋作为PPR的发病机制被提出。为了证实这一理论，研究者们应用经颅磁刺激研究发现，合并PPR的特发性全面性癫痫(idiopathic generalized epilepsies，IGE)患者较不合并PPR的IGE患者表现出更强的视觉皮质兴奋性。海马及大脑其他重要结构(如壳核)微结构异常在几项研究中被报道，进一步强调了脑组织结构异常可能为光敏感的重要机制。
遗传学研究结果提示，很多IGE综合征患者有电压依赖的氯离子和钠离子通道异常，导致神经元超兴奋性；基因编码的离子通道和神经元结构异常也是潜在的光敏感机制。Yavuz等报道称PSE是通过单核苷酸多态性发挥作用。CHD2基因被认为与PSE相关，应用基因测序技术发现，PSE患者CHD2基因的变异率约是健康对照组的5倍(95％与19％)，Jeavons综合征患者的CHD2变异率最高。此外，BRD2基因编码含有解偶联蛋白的溴结构域，也与光敏感相关，定位7q32 21l和16p13。以上研究表明，遗传在PSE的病因中发挥重大作用。虽然没有确定其主要致病基因，也没有定位基因位点，但光敏感被认为是常染色体显性遗传模式，外显率随年龄增长而增加。
四、神经影像学进展
神经影像学研究脑的功能连接、结构连接、血流量和能量代谢变化，从而为光敏感提供重要的理论。PET、SPECT、磁共振波谱(MRS)较早被应用于PSE的研究。应用SPECT在基础期分析观察7例PSE患者，发现其中6例患者存在双侧额叶、前额、额一顶和顶叶区域的低灌注，但当PPR发生时，7例患者均存在上述部位的高灌注。在另一项研究中，Chiappa等应用脑电图一功能性磁共振成像-MRS技术观察PSE患者，发现与非PSE患者相比，IPS诱发的皮质活化区及枕叶皮质表现出高乳酸基础水平。这些数据反映了PSE患者的代谢异常及血管反应性增高。da Silva等应用14Hz的光诱发，在健康对照人群中表现出光驱动反应，IGE患者表现出PPR。他们应用”O—H2O标记的PET进行研究，发现IGE患者左侧尾状核的血流量显著增加，其次为下丘脑区；而对照组则在左侧尾状核头、左侧海马、左侧脑岛血流量增加。
在磁共振弥散张量(diffusion tensor imaging，DTI)研究中，各向异性比值(fractional anisotropy，FA)减小提示PSE患者存在脑白质纤维束微结构完整性受损、纤维密度减低及髓鞘不完整。通过DTI技术发现青少年肌阵挛癫痫和其他IGE综合征患者的FA值在重要白质网络减小，这些白质网络包括丘脑一额区、胼胝体区、外侧膝状体区及辅助运动区。此外，研究者还发现，与健康对照组或PPR阴性癫痫患者相比，PPR阳性患者的FA值在丘脑腹内侧核及上行网状激活系统有所增加。这些结构在意识水平调节、认知整合、感觉运动整合功能上发挥重要作用，并且可能与PPR高阳性率的IGE(如青少年肌阵挛癫痫和儿童失神癫痫)相关。基于体素的形态测量学研究结果提示，与不伴PPR的青少年肌阵挛癫痫患者相比，伴PPR的青少年肌阵挛癫痫患者双侧枕叶灰质体积减小，同时，额回及海马体积也减小。然而，Hanganu等报道称PPR阳性患者的枕叶、额叶、顶叶灰质增厚。虽然研究结果不同，但既往研究也提示了光敏感人群中解剖结构变化的多样性。静息态功能磁共振成像结果显示，IGE患者组与健康对照组相比，默认网络(default mode network)在内侧前额叶皮质和扣带回后部皮质功能连接减少。研究者通过应用血氧水平依赖对比(blood oxygen level dependent，BOLD)技术，发现IPS诱发引起的BOLD信号变化：早期壳核和初级躯体感觉皮质血氧浓度增加，随后丘脑和初级躯体感觉皮质血氧浓度减少。基于这些研究结果，PPR被认为是一种与纹状体一丘脑一皮质网络异常相关的病理现象。运动及其他皮质网络功能连接的缺陷可以解释青少年肌阵挛癫痫及其相关的临床症状。与上述结论类似，Moeller等”刨发现PPR确实与枕叶、顶叶及额叶网络相关。
五、临床表现和疾病谱
PSE常见的癫痫发作类型包括失神发作、肌阵挛发作、强直性发作、局灶性发作和全面强直阵挛发作(generalized tonic—elonie seizure，GTCS)。在所有PSE患者中，GTCS为最常见的发作类型，单纯PSE的发作类型几乎均为GTCS，而在全部PSE患者中，约80％的发作类型为GTCS。IPS诱发的失神发作可能没有典型的症状，患者只是看起来眼神呆滞，有时伴眼睑肌阵挛。肌阵挛发作可以为单侧、双侧、局灶、同步、对称或不对称。由IPS诱发的强直性发作较少，可继发GTCS或表现为摇头或头眼姿势异常。
PSE可分成两大类：单纯的PSE(40％)和癫痫合并光敏感(60％)。单纯的PSE包括特发性枕叶PSE和婴儿良性光敏性肌阵挛癫痫。癫痫合并光敏感则包括青少年肌阵挛癫痫、儿童失神、青少年失神癫痫、早发性失神发作、Jeavons综合征(又称为眼睑肌阵挛伴失神)、觉醒期GTCS癫痫(又称为仅有GTCS的癫痫)、Dravet综合征(又称为婴儿严重肌阵挛癫痫)、原发性阅读性癫痫、Doose综合征(又称为肌阵挛-失张力性癫痫)、良性婴儿肌阵挛癫痫和进行性肌阵挛性癫痫(包括肌阵挛癫痫伴不整红边纤维、Lafora小体病、神经元蜡样脂褐质沉积病和Unverricht—Lundborg病等)。在上述PSE疾病谱中，部分PSE或癫痫综合征患者可伴有多种神经精神病学症状，如多动、共济失调、发作性运动障碍以及记忆力、注意力、语言、执行力、情绪方面的缺陷。
六、治疗和预防
对PSE的治疗与预防需采用兼顾临床和实用的方法。对PSE患者实用性的建议包括：避免快速变换的灯光暴露(如舞厅和夜总会)、过量饮酒和睡眠剥夺，因为上述因素能明确增加PSE患者的痫性发作拉。其他的实用性建议还包括：看电视时视距可以增加到最少3倍的屏幕宽度，以减少癫痫发作；选择具有较高的频率和帧率(如100 Hz对比50Hz)的电视屏幕可能有助于降低发作敏感度，因为100 Hz的闪烁速率被认为不可能诱发PPRs；遮盖一只眼睛以减少处理视觉刺激的视网膜区域，可以减少痫性发作。
癫痫发作的治疗主要包括佩戴特殊眼镜和药物。据Kepecs等报道，交叉偏振眼镜作为非药物治疗手段用于PSE患者，控制了2/3的疾病发作。蓝光眼镜也被用于PSE患者，但蓝色是否为最有效的颜色或者镜片颜色仍应因人而异，目前尚无定论。另外，用黑色材质特制的z1眼镜也可作为一种选择，据报道可消除了患者76％的PPR，减少了18％的痫性发作。
在药物治疗方面，一般推荐丙戊酸钠作为首选抗癫痫药物，拉莫三嗪为次选。如果上述两种药物无效，左乙拉西坦、氯巴占或乙琥安可作为备选药。此外，卡立氨酯(carisbamate)、氨己烯酸、Kv7钾离子通道激动剂也被报道有效。卡马西平的药效目前尚不明确，有些研究结果提示其无效。有报道称苯妥英钠能增加PSE患者的痫性发作，临床应注意避免。虽然氯米芬(抗性激素、促排卵药物)没有常规用于PSE患者，但对于月经期相关的癫痫发作，氯米芬可通过拮抗雌激素作用减少发作，在一些病例中已被证实有效。
PSE的治疗需分类进行。对于单纯PSE患者，建议采用偏振眼镜或黑色的z1眼镜以避免暴露于环境诱因，不建议常规口服抗癫痫药物，只有在发作非常频繁、症状严重或环境因素无法避免时才建议口服抗癫痫药物；对于癫痫伴光敏感的患者，建议通过上述各种方法避免环境诱因，同时口服抗癫痫药物。
七、展望
目前还有一些其他研究技术包括经颅磁刺激、基因测序、脑磁图、视觉诱发电位、光学相干断层扫描等，也可应用于PSE。在这些研究中，研究者应用经颅磁刺激诱发光幻视来评估皮质兴奋性；应用基因测序说明基因在IGE的病理生理学作用，尤其是一些编码受体和离子通道的基因；应用脑磁图定位癫痫的放电起源；应用视觉诱发电位可以预测PPR的发生；光学相干断层扫描也被用于研究光敏感人群的眼部结构异常。随着神经电生理和影像学技术的发展，在PSE
的研究中越来越多的理论被提出和证实，一方面证明了PSE存在多种发病机制，另一方面也预示着对PSE的诊断和治疗将面临更大的挑战。
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