糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病,是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。临床典型特征为多饮、多尿、多食及消瘦,同时伴有脂肪、蛋白质、水和电解质等代谢障碍,且可并发眼、肾、神经、心脑血管等多脏器和组织的慢性损害,引起其功能障碍乃至功能衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱,如酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并发症而威胁生命。
糖尿病患病率、发病率和糖尿病患者数量急剧上升,现已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三位疾病死亡原因,据国际糖尿病联盟(IDF)统计:2011年全球糖尿病患者数量已达3.66亿,较2010年的2.85亿增加近30%。中国糖尿病患病率增加至9.7%,中国糖尿病患者已参考资料： [中医 历史 国学等社科类书籍下载](https://github.com/china-testing/python-api-tesing/blob/master/society_books.md)高达1.14亿。因此,糖尿病及其并发症已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。
糖尿病与中医学“消渴病”相类似,其并发症可归属于“虚劳”“胸痹”“中风”等范畴。
【病因病理 】
一、西医病因病理
(一)病因及发病机制病因和发病机制较为复杂,至今尚未完全阐明。不同类型其病因不尽相同,即使在同一类型中也存在着异质性。目前普遍认为糖尿病是复合病因所致的综合征,系遗传因素、环境因素及其相互作用而发生,在病理机制上与自身免疫反应、慢性炎症反应、胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足等密切相关。生理状态下,胰岛素由胰岛β细胞合参考资料： [中医 历史 国学等社科类书籍下载](https://github.com/china-testing/python-api-tesing/blob/master/society_books.md)成和分泌,经血液循环到达体内各组织器官的靶细胞,与特异性受体结合,引起细胞内物质代谢效应,在胰岛素分泌和利用的整个过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。
1.1型糖尿病
1型糖尿病是以胰岛β细胞破坏、胰岛素分泌缺乏为特征的自身免疫性疾病。目前普遍认为,其病因与发病机制主要是病毒感染、化学物质作用于易感人群,导致主要由T淋巴细胞介导的胰岛β细胞自身免疫性损伤和凋亡。其发生发展可分为六个阶段。
第1期———遗传易感性:人类白细胞相关抗原(HLA)位于第6对染色体短臂上,是一组密切联系的基因群。人类染色体研究表明1型糖尿病患者第6对染色体短臂上HLA等位点上出现频率增减,且随种族参考资料： [中医 历史 国学等社科类书籍下载](https://github.com/china-testing/python-api-tesing/blob/master/society_books.md)而异。作为多基因病,易感基因只能赋予个体对该病的易感性,但其发病常依赖多个易感基因的共同参与及环境因素的影响。无论1型或2型糖尿病均有明显的遗传倾向。
第2期———启动自身免疫反应:目前认为某些环境因素可启动针对胰岛β细胞的自身免疫反应,病毒感染、化学物质是最重要的环境因素。已知柯萨奇B4病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、脑炎病毒和心肌炎病毒等病毒感染与1型糖尿病有关,病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病,也可能损伤胰岛组织后诱发自身免疫反应,进一步损伤胰岛β细胞引起糖尿病。
第3期———免疫学异常:1型糖尿病在发病之前常经过一短暂的糖尿病前期,这时患者的胰岛素分泌功能虽然正常,但由于处于自身免疫反应活动期,血液循环中出现一组自身抗体如胰岛细胞抗体(ICAs)、胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD65),提示患者免疫学异常。
第4期———进行性胰岛β细胞功能丧失:这一期的长短在不同病例中差异较大,通常先有胰岛素分泌第1相降低,以后随着β细胞群减少,胰岛分泌功能下降,血糖逐渐升高,最终发展为临床糖尿病。
第5期———临床糖尿病:此期患者明显高血糖,出现糖尿病的部分或典型症状。在胰岛的病理学改变上,胰岛细胞主要剩下分泌胰升糖素的α细胞,分泌生长抑素的D细胞和分泌胰多肽的PP细胞,只残存少量β细胞(约剩10%)分泌少量胰岛素。
第6期———胰岛β细胞功能完全丧失:1型糖尿参考资料： [中医 历史 国学等社科类书籍下载](https://github.com/china-testing/python-api-tesing/blob/master/society_books.md)病发病后数年,多数患者胰岛β细胞完全破坏,胰岛素水平极低,失去对刺激物的反应,糖尿病临床表现明显。
2.2型糖尿病
2型糖尿病发病有更强的遗传基础,并受到多种环境因素的影响,包括老龄化、不合理饮食及热量的过度摄入、体力活动不足以及其他不合理生活方式等。其发病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏有关,两者均呈不均一性。2型糖尿病的发生、发展可分为四个阶段。
第1期———遗传易感性:研究表明本病有明显的遗传倾向。目前认为2型糖尿病不是单一性疾病,而是多基因疾病,具有广泛的遗传异质性,临床表现差别也很大。而且,其发病更受环境因素的影响。
第2期———高胰岛素血症和(或)胰岛素抵抗:胰岛素分泌异常和胰岛素抵抗(胰岛素作用的缺陷)是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征,并与动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、血脂异常、内脏型肥胖等有关,是所谓“代谢综合征”的组成之一。胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学效应低于正常水平的一种现象,它是2型糖尿病临床过程中的早期缺陷,在不同种族、年龄、体力活动程度的个体中差异很大。胰岛素抵抗所致的糖利用障碍刺激胰岛β细胞代偿性分泌胰岛素,促进高胰岛素血症的发展,进一步使胰岛素受体数目下降、亲和力降低,更加重胰岛素抵抗。
第3期———糖耐量减低(IGT):目前认为,大部分2型糖尿病患者均经过IGT阶段。IGT人群患高血压、冠心病的危险性也较正常葡萄糖耐量者高。
第4期———临床糖尿病:胰岛β细胞功能失代偿,血糖升高达到糖尿病的诊断标准。此期可无明显症状,也可以逐渐出现代谢紊乱症状群,或出现糖尿病并发症的表现。
3.特殊类型糖尿病 是在不同水平上(从环境因素到遗传因素或两者间的相互作用)病因学相对明确的一些高血糖状态。如胰岛β细胞功能的基因缺陷,胰岛素作用的基因缺陷等。
4.妊娠糖尿病(GDM) 指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。不包括孕前已诊断或已患糖尿病的患者,后者称为糖尿病合并妊娠。糖尿病患者中T 2 DM最多见,占90%~95%。T1DM在亚洲较少见,但在某些国家和地区则发病率较高;估计我国T 1 DM占糖尿病的比例小于5%。
(二)病理
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1.胰岛的病理改变 以自身免疫性胰岛炎为主。1型糖尿病患者的病理改变尤为明显,占50%~70%,胰岛周围有淋巴细胞和单核细胞浸润,胰岛细胞团块萎缩,胰岛β细胞空泡变性,90%以上的β细胞被破坏;2型糖尿病患者胰岛病理改变相对较轻,主要的病理改变有胰岛玻璃样变、胰腺纤维化、细胞空泡变性和脂肪变性。
2.血管病变 包括微血管病变和大血管病变。大血管有不同程度的动脉粥样硬化,主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体周围动脉等,引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。微血管壁内PAS阳性物质沉积于内膜下,毛细血管基底膜增厚常见于视网膜、肾、心肌、横纹肌、神经及皮肤等组织,引起眼底病变、肾脏病变、神经病变、心肌病变等,成为影响患者预后的主要因素。另外,25%~44%的糖尿病患者并发糖尿病性肾小球硬化,按病理可分为结节型、弥漫型和渗出型三种;肝可见脂肪沉积和变性等病理变化;神经病变可出现“气球”样变,末梢神经纤维轴突变性,线粒体嵴断裂。
(三)病理生理
糖尿病的代谢紊乱主要由于胰岛素缺乏或生物作用障碍所引起。葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。由于胰岛素绝对或相对不足,周围组织摄取葡萄糖减少,脂肪组织大量动员分解,产生大量酮体。若超过机体对酮体的氧化利用能力时,大量酮体堆积形成酮症或发展为酮症酸中毒。蛋白质合成减少,分解代谢加速,导致氮负平衡。
二、中医病因病机
消渴病的病因比较复杂,禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度或外感热邪等原因均可致阴虚燥热而发为消渴。
1.禀赋不足 《灵枢·五变》曰:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”五脏之精藏于肾,若禀赋不足,阴精亏虚,五脏失养,复因调摄失宜,终至精亏液竭而发病。
2.饮食失节 《素问·奇病论》曰:“此肥美所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”长期过食肥甘,或醇酒厚味,酿成内热,热甚则阴伤,发为消渴。
3.情志失调 长期精神紧张,五志过极,导致肝气郁结,郁而化火,上灼肺阴,中伤胃液,下竭肾精,发为消渴。《外台秘要·卷十一》谓:“消渴病人,悲哀憔悴伤,肝失疏泄伤也。”《临证指南医案·三消》曰:“心境愁郁,内火自燃,乃消证大病。”
4.劳欲过度 素体阴虚之人,复因房事不节,恣情纵欲,损耗肾精,致使阴虚火旺,上蒸肺胃,发为消渴。
消渴病的基本病机为阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标,两者互为因果,燥热愈甚则阴愈虚,阴愈虚则燥热愈甚。病变的脏腑主要在肺、胃、肾,而以肾为关键。三者之中,虽可有所偏重,但往往又互相影响。肺主治节,为水之上源,如肺燥阴虚,津液失于输布,则胃失濡润,肾失滋源;胃热偏盛,则上灼肺津,下耗肾水;肾阴不足,阴虚火旺,上炎肺胃,终至肺燥、胃热、肾虚三焦同病,多饮、多食、多尿三者并见。
病情迁延日久,因燥热亢盛,伤津耗气,而致气阴两虚,或因阴损及阳,而致阴阳俱虚。亦可因阴虚津亏,血液黏滞或气虚无力运血而致脉络瘀阻。另外,阴虚燥热,常变证百出。如肺失滋润,日久可并发肺痨;肝肾阴亏,精血不能上承于耳目,可并发白内障、雀盲、耳聋;燥热内结,营阴被灼,蕴毒成脓,可发为疮疖、痈疽;燥热内炽,炼液成痰,瘀阻经络,蒙蔽心窍,可致中风偏瘫;阴损及阳,脾肾阳虚,水湿内停,泛溢肌肤,可成水肿;若阴液极度耗损,可导致阴竭阳亡,而见昏迷、四肢厥冷、脉微欲绝的危象。
【临床表现 】
糖尿病病程长,呈进行性发展,除1型糖尿病起病较急外,其他类型糖尿病一般起病徐缓,病程较长。糖尿病早期轻症常无症状,但1型糖尿病或其他类型糖尿病病情较重者及有并发症者则症状明显且较典型。
一、代谢紊乱症候群
典型表现为“三多一少”,即多尿、口渴多饮、多食、体重减轻。血糖升高后因渗透性利尿引起多尿,继而口渴多饮;外周组织对葡萄糖利用障碍,脂肪分解增多,蛋白质代谢负平衡,故见乏力、消瘦,患者常有易饥多食。可有皮肤瘙痒,尤其外阴瘙痒。许多患者无任何症状,仅于健康检查或因各种疾病就诊化验时发现高血糖。
二、并发症
(一)急性并发症
1.糖尿病酮症酸中毒(DKA) 是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。以高血糖、酮症、酸中毒为主要表现,早期“三多一少”症状加重;酸中毒失代偿后,疲乏、恶心、呕吐、多尿、头痛、嗜睡、呼吸深快,呼气中有烂苹果味;后期严重失水,尿量减少,眼眶下陷,皮肤黏膜干燥,血压下降,心率加快,晚期不同程度意识障碍,昏迷。少数患者表现为腹痛,易误诊。
2.高渗性非酮症糖尿病昏迷 系高血糖引起的血浆渗透压增高,以严重脱水和进行性意识障碍为特征的临床综合征。表现为烦渴、多尿,严重者出现脱水症状群,如皮肤干燥、口干、脉速、血压下降、休克、神志障碍、昏迷等。实验室检查血酮、尿酮正常。
(二)感染
糖尿病患者易感染,如皮肤感染、肺结核、尿路感染等。
(三)慢性并发症
糖尿病的慢性并发症可遍及全身各重要器官,并与遗传易感性有关。
1.大血管病变 主要侵犯冠状动脉、脑动脉、外周动脉。
(1)糖尿病性冠心病 是影响糖尿病患者预后生活质量的重要原因,其发病率是非糖尿病病人的2~3倍,50%的2型糖尿病患者死于冠心病。部分糖尿病患者心肌梗死的部位与冠状动脉狭窄的部位不一致,这被认为是糖尿病对自主神经损害造成冠状动脉痉挛的结果。
(2)糖尿病性脑血管病 糖尿病性脑血管病以脑梗死居多,以多发性梗死病灶和中、小脑梗死为特点,少数呈现短暂性脑缺血发作,并发出血性脑血管疾病较少见。
(3)糖尿病下肢动脉硬化闭塞症 本病早期仅感下肢困倦、乏力、感觉异常、麻木、膝以下发凉,继之出现间歇性跛行、静息痛,严重时发生下肢溃疡、坏疽。
2.微血管病变 主要有糖尿病肾病和视网膜病变等。
(1)糖尿病肾病 是T 1 DM的主要死亡原因,常见于病史10年以上患者。糖尿病肾病可分为五期。I期:肾脏体积增大,肾小球滤过率升高,入球小动脉扩张,肾小球内压增加;II期:肾小球毛细血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率(UAER)多在正常范围,或间歇性升高;III期:早期肾病,出现微量白蛋白,UAER持续在20~200μg/min;IV期:临床肾病,尿蛋白逐渐增多,UAER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,相当于尿蛋白总量>0.5g/24h,GFR下降,可伴有高血压、水肿及肾功能减退;V期:尿毒症,UAER减低,Scr、BUN升高,血压升高。
(2)糖尿病性视网膜病变 常发生于糖尿病病程超过10年者,是失明的主要原因之一。2002年国际临床分级标准依据散瞳后检眼镜检查,将糖尿病视网膜病变分为两大类、六期。I期:微血管瘤、小出血点;II期:出现絮状渗出;III期:出现棉絮状软性渗出;IV期:新生血管形成,玻璃体积血;V期:纤维血管增殖,玻璃体机化;VI期:牵拉性视网膜脱离、失明。以上I-III期为非增殖期视网膜病变(NPDK),IV-VI期为增殖期视网膜病变(PDR)。
3.神经病变 病变部位以周围神经最为常见,通常为对称性,下肢较上肢严重,病情进展缓慢。临床表现为肢端感觉异常,分布如袜套或手套状,伴麻木、针刺、烧灼、疼痛,后期可出现运动神经受累,肌力减弱,甚至肌肉萎缩和瘫痪。自主神经病变也较为常见,并可较早出现,影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能,临床表现为瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟、腹泻、便秘、体位性低血压、心动过速以及尿失禁、尿潴留、阳痿等。4.糖尿病足 又称糖尿病性肢端坏疽,往往是下肢神经病变、血管病变和感染共同作用的结果,是糖尿病患者致残、死亡的主要原因之一。表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行、皮肤溃疡、肢端坏疽等。
【实验室及其他检查 】
1.尿糖测定 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索,但不能作为糖尿病的诊断依据。并发肾脏病变时,肾糖阈升高,此时虽血糖升高,而尿糖性。肾糖阈降低时,虽然血糖正常,但尿糖可阳性。
2.血葡萄糖(血糖)测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据,目前多用葡萄糖氧化酶法测定。空腹血糖正常范围为3.9~6.0mmol/L(70~108mg/dL)。血糖测定又是病情变化观察、疗效追踪的关键性指标。
3.葡萄糖耐量试验 血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者,须进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。OGTT应清晨进行,无摄入任何热量8小时后。WHO推荐成人口服75g无水葡萄糖,溶于250~300mL水中,5分钟饮完,于服糖前及服糖后0.5、1、2、3小时分别测静脉血浆葡萄糖,同时收集尿标本查尿糖。儿童按每千克体重1.75g计算,总量不超过75g。
4.糖化血红蛋白测定和糖化血浆白蛋白测定 血红蛋白中2条β链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合形成糖化血红蛋白(GHbA1),且为不可逆反应,其中以GHbA1c为主,能较稳定地反映采血前2~3个月内平均血糖水平,可作为糖尿病的诊断依据之一。人血浆蛋白(主要为白蛋白)也可与葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应而形成果糖胺(FA),其量与血糖浓度呈正相关,可反映糖尿病病人近2~3周内血糖总的水平。蛋白非糖基化指标为糖尿病病情与疗效监测的重要指标,而且在糖尿病并发症的研究中也有重要地位。正常人GHbA1为8%~10%,GHbA 1c 为3%~6%,FA为1.7~2.8mmol/L。
5.血浆胰岛素和C肽测定 血浆中的胰岛素测定主要用于了解胰岛细胞功能,协助判断糖尿病分型和指导治疗,也可协助诊断胰岛素瘤,但不能作为糖尿病的诊断依据。血浆胰岛素正常参考值:早晨空腹基础水平为35~145pmol/L(5~20mU/L),餐后30~60分钟胰岛素水平上升至高峰,为基础值的5~10倍,3~4小时恢复到基础水平。1型糖尿病病人胰岛素分泌绝对减少,空腹及餐后胰岛素水平均明显低于正常,在进食后胰岛素分泌无明显增加(无峰值),2型糖尿病病人胰岛素测定可以正常或呈高胰岛素血症的结果(胰岛素抵抗所致)。C肽水平测定与血浆胰岛素测定意义相同。由于C肽清除率慢,肝对C肽摄取率低,周围血中C肽/胰岛素比例常大于5,且不受外源胰岛素影响,故能较准确地反映胰岛β细胞功能,特别是糖尿病病人接受胰岛素治疗时更能精确判断β细胞分泌胰岛素的能力。正常人基础血浆C肽水平约为400pmol/L,餐后C肽水平则升高5~6倍。
6.胰岛自身抗体测定 谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)和(或)胰岛细胞抗体(ICA)的检测阳性,对1型糖尿病的诊断有意义,上述两种抗体联合检测具有互补性,特别在成人迟发型自身免疫性糖尿病(LADA)或成人隐匿型自身免疫性糖尿病,GAD-Ab有更大的诊断价值。1型糖尿病者GAD-Ab阳性,但ICA可为阴性。
【诊断与鉴别诊断 】
一、诊断
(一)诊断依据
糖尿病的诊断目前以葡萄糖代谢紊乱作为诊断依据。1999年10月我国糖尿病学会决定采纳以下标准:“三多一少”典型症状加上随机血≥11.1mmol/L(200mg/dL),或空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dL),或OGTT中2hPG≥11.1mmol/L(200mg/dL)。
症状不典型者,需重复一次确认,诊断才能成立,不主张做第三次OGTT。随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间。空腹的定义是至少8小时没有热量的摄入。以上均为静脉血浆葡萄糖值。糖尿病的诊断程序与其他内分泌疾病大致相同,首先是功能诊断,即糖尿病的确定;其次是糖尿病分型的确定,并对胰岛β细胞功能进行评估;然后是糖尿病并发症的诊断,并对相应器官的功能做出准确的评估。
(二)分型与分期
1.分型
根据1997年第16届国际糖尿病联盟(IDF会议,赫尔辛基)对糖尿病分型方案(美国糖尿病协会1997年分型方案)提出的新建议,分为四型,见表7-1。
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2.分期 不论是1型、2型还是其他类型的糖尿病,其发生与发展均有一定的阶段性。一般将血糖高于正常但未达到糖尿病诊断标准的血糖异常状况,分为葡萄糖耐量障碍(IGT)和空腹葡萄糖受损(IFG)两种,统称为糖尿病前期;糖尿病及其前期诊断标准见表7-2。
表7-2糖尿病、IGT和IFG诊断标准
注:表中血糖单位为mmol/L,括号内为mg/dL。
二、鉴别诊断
注意鉴别其他原因所致的尿糖阳性,如肾性糖尿、甲状腺功能亢进症、
胃空肠吻合术后、弥漫性肝病及急性应激状态。此外,大量维生素C、
水杨酸盐、青霉素、丙磺舒也可引起尿糖假阳性反应,但血糖及OGTT
正常。
【治疗 】
一、治疗思路
目前强调早期治疗,长期治疗,综合治疗,治疗措施个体化,加强糖尿
病教育、饮食控制、体育锻炼。治疗的目标是控制高血糖,纠正代谢紊
乱,促进胰岛β细胞功能恢复,防止或延缓并发症。中医辨证论治在糖
尿病的治疗中能起到降糖调脂、控制并发症、改善临床症状、提高生存
质量的作用。有效的中药治疗能改善胰岛素抵抗,促进胰岛素分泌功能
的改善。中西医药有机结合、合理应用能显著提高疗效。
二、西医治疗
(一)一般治疗
1.糖尿病教育 是重要的基本治疗措施之一。让患者了解糖尿病的基础知
识、糖尿病的病因、影响病情的因素、病情控制的方法及特殊情况的处
理,取得病人和家属的主动配合,保证长期治疗方案的严格执行。
2.饮食治疗 是另一项重要的基础治疗措施,其目的是维持标准体重,纠
正已发生的代谢紊乱,减轻胰岛负担,使胰岛细胞功能获得恢复的机
会,达到既保证血糖的控制又不降低病人生活质量和工作能力的标准。
(1)总热量的确定 根据患者的标准体重、性别、年龄、劳动强度和工作
性质而定。查表或用简易公式算出理想体重[理想体重(kg)=身高
(cm)-105],计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每千克理想体
重105~125kJ(25~30kcal),轻体力劳动125.5~146kJ(30~35kcal),中度体
力劳动146~167kJ(35~40kcal),重体力劳动167kJ(40kcal)以上。儿童、孕
妇、乳母、营养不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者应酌情增加,肥胖者
酌减,使病人体重恢复至理想体重的±5%。(2)合理分配三大营养素 糖尿病病人每日饮食中三大营养素占全日总热
量的比例为:碳水化合物占饮食总热量的50%~60%,蛋白质15%,脂肪
约30%。饮食中蛋白质含量成人每日每千克理想体重0.8~1.2g,儿童、
孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者蛋白质宜增至每日每千克理
想体重1.5~2.0g;伴有糖尿病肾病者应酌减。根据生活习惯、病情,可
按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3;也可按四餐分为1/7、
2/7、2/7、2/7。此外,粗纤维的食品在人体小肠不被消化,能促进唾液
及胃液的分泌,带来饱感,从而达到减食减重的目的,还能推迟糖及脂
肪吸收,降低餐后1小时血糖高峰,有利于改善血糖、血脂代谢,因此
每日饮食中纤维素含量以不少于40g为宜。限制饮酒。
3.运动治疗 应进行规律而又适宜的运动,应根据年龄、性别、体力、病
情及有无并发症等选择,循序渐进,长期坚持。1型糖尿病患者宜在餐
后进行体育锻炼,运动量不宜过大,时间不宜过长。2型糖尿病患者需
要适当的文娱活动、体育运动和体力劳动,有利于减轻体重,减轻胰岛
负担,提高胰岛素敏感性。
4.监测血糖 应用便携式血糖计监测和记录血糖水平,在糖尿病的管理中
占有重要地位,每2~3个月定期检查GHbA1c,了解糖尿病控制情况,指
导药物调整。
(二)口服药治疗
1.磺脲类(sulfonylureas,SUs) 属于促胰岛素分泌剂,此类药物主要作用
于胰岛β细胞表面的受体,促进胰岛素释放,还可通过改善胰岛素受体
和(或)受体后缺陷,增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性,产生胰外降血
糖作用。近年研究发现其具有抑制血小板凝聚、减轻血液黏稠度的作
用。适用于2型糖尿病经饮食及运动治疗后不能使病情获得良好控制的
病人。近年也试与胰岛素联合应用治疗糖尿病。治疗应从小剂量开始,
于餐前30分钟口服。老年人尽量用短、中效药物,以减少低血糖的发
生。1型糖尿病、2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、
进行大手术、肝肾功能不全以及合并妊娠者禁用。主要副作用是低血
糖,特别是饮酒后,其他副作用有恶心、呕吐、消化不良、胆汁淤积、
肝功能损害、贫血、皮肤过敏反应等。
SUs有很多,第一代有甲苯磺丁脲(D860)、氯磺丙脲、氯磺丁脲等。第
二代有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。目前没有证据表
明某一种SUs比其他种类更优越,但其趋势是较多选用第三代药物如格列美脲。
2.格列奈类 属于非磺脲类促胰岛素分泌剂。此类药物也作用于胰岛β细
胞膜上的K-ATP,但结合位点与SUs不同,是一类快速作用的胰岛素促
分泌剂,主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖,具有吸收
快、起效快和作用时间短的特点,于餐前或进餐时口服。
3.双胍类(biguanides) 目前广泛应用的是二甲双胍,作为T 2 DM患者控
制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。主要药理作用是增加周
围组织对葡萄糖的利用,抑制葡萄糖从肠道吸收,增加肌肉内葡萄糖的
无氧酵解,抑制糖原的异生,增加靶组织对胰岛素的敏感性。糖尿病并
发酮症酸中毒、肝肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情况
下以及合并严重感染等应激状态时均应停用双胍类,以避免引起乳酸性
酸中毒,也不宜用于孕妇、哺乳期妇女和儿童。双胍类的主要副作用为
胃肠道反应和乳酸性酸中毒。
4.α-葡萄糖苷酶抑制剂(AGI) 其降糖机理为通过抑制α-葡萄糖苷酶的活
性,减少多糖及双糖的分解,延缓小肠葡萄糖的吸收,从而起到降糖的
作用,故此类药的特点是降低餐后血糖,可作为2型糖尿病的一线药
物,尤适用于空腹血糖正常而餐后血糖升高者。可与磺脲类、双胍类或
胰岛素联合使用治疗2型糖尿病,与胰岛素联合使用治疗1型糖尿病。胃
肠道功能障碍者、严重肝肾功能不全、儿童均不能应用。孕妇、哺乳妇
女应用尚无详细资料,故应禁用。主要药物有阿卡波糖、伏格列波糖。
主要有消化道副作用,表现为腹胀、腹泻、肠鸣音亢进、排气增多,从
小剂量开始用药可减轻其发生率。
5.噻唑烷二酮类(TZDs)
乃过氧化物酶增殖体激活受体γ(PPARγ)激活
剂,又称胰岛素增敏剂。通过增强靶组织对胰岛素的敏感性、减轻胰岛
素抵抗而起作用。可单独使用,或与其他口服降糖药、胰岛素联合应
用。主要品种有罗格列酮(RSG)和盐酸吡格列酮。体重增加和水肿是
TZDs的常见副作用,还与骨折和心力衰竭风险增加相关。近年因发现
罗格列酮可增加糖尿病患者心血管事件,其使用在我国受到较严格的限
制,应权衡用药利弊后才决定是否使用。
6.二肽基肽酶-IV(DPP-IV)抑制剂 通过抑制DPP-IV而减少体内GLP-1的
失活和降解,增加GLP-1在体内的水平。有口服制剂。
7.钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂 通过降低肾脏葡萄糖重吸收而改善糖尿病患者高血糖状态,由于其不依赖胰岛β细胞功能以及胰岛
素抵抗程度而发挥降糖作用,通过抑制互补从而发挥最大化降糖作用,
引起越来越多关注。
(三)胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂
通过激动GLP-1受体而发挥降血糖作用,以葡萄糖浓度依赖的方式增强
胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空,中枢性抑制食欲而
减少食量。需皮下注射。
(四)胰岛素治疗
1.适应证 1型糖尿病的替代治疗;糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高渗性昏
迷和乳酸性酸中毒伴高血糖;2型糖尿病口服降糖药治疗无效;妊娠糖
尿病;糖尿病合并严重并发症;全胰腺切除引起的继发性糖尿病;因伴
发病需外科治疗的围术期。
2.常用类型 根据胰岛素来源不同,可分为动物胰岛素、人胰岛素和人胰
岛素类似物;根据胰岛素作用时间,可分为短(速)效胰岛素、中效胰岛
素、长(慢)效胰岛素和预混胰岛素。
3.使用原则和方法 任何类型糖尿病的胰岛素治疗均应在一般治疗和饮食
治疗的基础上进行,剂量及治疗方案应强调个体化,剂量的调整应以患
者的血糖、尿糖检测结果和预定的控制目标为依据。效果不满意时可采
用强化胰岛素治疗,但2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症
者不宜采用强化胰岛素治疗。
(1)1型糖尿病 所需胰岛素剂量平均为35~40U/d,初剂量可按20~25U/d给
予,治疗2~3日后根据血糖监测结果再作调整,多数病人上述初剂量偏
小,逐步加量,一般每3~5日调整1次,每次增减2~4U,直至达到血糖
控制目标为止。1型糖尿病患者不能达到满意控制,需要强化胰岛素治
疗,有以下几种方案供选择:1早餐前注射中效和速效胰岛素,晚餐前
注射速效胰岛素,夜宵前注射中效胰岛素;2早、午、晚餐前注射速效
胰岛素,夜宵前注射中效胰岛素;3早、午、晚餐前注射速效胰岛素,
早餐前同时注射长效胰岛素(ultralente或PZI),或将长效胰岛素分两次于
早、晚餐前注射,全日量不变。强化胰岛素治疗的另一种方法是持续皮
下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII,俗称胰岛
素泵)。胰岛素泵治疗能模拟自身胰岛素的生理性分泌,使血糖控制更理想。常用的有CSII泵和腹腔内植入型胰岛素输注泵。
(2)2型糖尿病 由于存在不同程度的胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗,所需
胰岛素剂量的个体差异更大,很难给出一个平均剂量值。治疗均需从小
剂量开始,逐步增加。如与口服药联合治疗,白天服用磺脲类药(按原
剂量或适度减量均可),睡前注射中效胰岛素,起始剂量一般为8~12U。
用单剂注射方案者,推荐起始剂量为20U,老年或虚弱的病人初剂量应
减至10~15U。对于独居的老人则一律在早晨餐前给药,以避免夜间低
血糖的发生。根据尿糖和血糖测定结果,每隔数天调整胰岛素剂量,每
次增减以2U为宜,直至取得良好控制。
4.注意事项 采用强化胰岛素治疗后,有时早晨空腹血糖仍然较高,可能
的原因有:1夜间胰岛素作用不足;2“黎明现象”:即夜间血糖控制良
好,也无低血糖发生,仅于黎明一段短时间出现高血糖,其机制可能为
皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多所致;3Somogyi现象:即
在夜间曾有低血糖,在睡眠中未被察觉,但导致体内升血糖的激素分泌
增加,继而发生低血糖后的反跳性高血糖。夜间多次(0、2、4、8时)测
定血糖,有助于鉴别早晨高血糖的原因。
5.胰岛素抗药性与不良反应 胰岛素制剂含有少量杂质,对人体有抗原
性和致敏性,能使机体产生抗胰岛素抗体。极少数患者可表现为胰岛素
抗药性,即在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下,每日胰
岛素需要量超过100U或200U。此时应改用人胰岛素制剂,或加大胰岛
素剂量,并可考虑应用糖皮质激素及口服降糖药联合治疗,但需警惕低
血糖的发生。
主要不良反应是低血糖反应,与剂量过大和(或)饮食失调有关,多见于1
型糖尿病患者,尤其是接受强化胰岛素治疗者。其他不良反应有过敏反
应、胰岛素性水肿、屈光不正、注射部位脂肪营养不良等。
(五)手术治疗
手术治疗包括胰腺移植、胰岛细胞或胰岛干细胞移植、胃旁路术等。
1.胰腺移植 多用于治疗1型糖尿病患者,单独胰腺移植可解除对胰岛素
的依赖,改善生活质量。1型糖尿病患者合并糖尿病肾病肾功能不全可
进行胰肾联合移植,但只限于在技术精良、经验丰富的中心进行,而且
长期免疫抑制剂治疗带来一定毒副作用。2.胰岛细胞移植或胰岛干细胞移植 可用于1型糖尿病或2型糖尿病胰岛
细胞分泌功能衰竭者,目前有较多临床中心开展了该手术,初步临床试
验显示可喜的结果,但是该手术的远期疗效尚需进一步的临床试验进行
验证,其费用昂贵也在一定程度上限制了应用范围。
3.胃旁路术 目前试用于药物治疗难以控制并且肥胖程度高的2型糖尿病
患者,能显著减轻患者体重,改善糖代谢,但是其确切疗效尚需进一步
临床试验予以验证。
(六)并发症的治疗
1.糖尿病酮症酸中毒
(1)补液 是抢救DKA首要的、极其关键的措施。1补液途径:开始静脉输
注0.9%氯化钠注射液或林格液,待血糖降至14mmol/L以下可改用5%葡
萄糖,并用对抗量胰岛素。可同时进行胃肠道补液。2补液量:第一个
24小时总量4000~6000mL,严重脱水者可达6000~8000mL,以后视脱水
程度而定。3补液速度:先快后慢,最初2小时内输入1000~2000mL,以
后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静
脉压调整补液量及速度。
(2)应用胰岛素 小剂量胰岛素疗法,每小时输注胰岛素0.1U/kg,可使血
中胰岛素浓度恒定在100~200μU/mL,该浓度即可对酮体生成产生最大
的抑制效应,并能有效地降低血糖。该方案简便、有效、安全,较少引
起脑水肿、低血糖、低血钾。治疗初可加用普通胰岛素首次负荷量
10~20U。降糖的速度以每小时血糖下降幅度
3.9~6.1mmol/L(70~110mg/dL)为宜。
(3)纠酸 随着胰岛素的应用,脂肪分解得到抑制,酮体生成减少,酸中
毒得以缓解,故轻、中度酸中毒可不必纠酸;当二氧化碳结合力降至
4.5~6.7mmol/L(10%~15%)时,应予以纠酸,可用5%碳酸氢钠
100~125mL直接推注或稀释成等渗溶液静脉滴注。
(4)补钾 在整个治疗过程中,按病情变化定期监测血钾和(或)心电图,决
定补钾方案。但须注意,治疗前由于失水量大于失盐量,且存在代谢性
酸中毒,此时血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。随着脱水和酸中毒
的纠正,根据血钾和尿量变化,应注意及时补钾。(5)处理诱发疾病和防治并发症
衰竭等进行治疗。
针对休克、感染、心衰、心律失常、肾
2.高渗性非酮症糖尿病昏迷
(1)补液 为抢救的重要措施之一,补液扩容,降低血浆渗透压。补液量
6000~8000mL/d,以0.9%氯化钠注射液为宜,滴注不宜过快,谨防溶血
和脑水肿。胃肠道补液也是很重要的补液途径,尚未昏迷者,鼓励饮
水;昏迷者用温白开水从胃管内注入,每次200~300mL,胃管内补液量
可占全日总补液量的1/3~2/5,此法安全、可靠,尤适合心脏功能不良
者。
(2)应用胰岛素 采用小剂量胰岛素疗法,可参照糖尿病酮症酸中毒的治
疗,全日用量可以比酮症酸中毒时更少。
(3)补钾 同糖尿病酮症酸中毒。
(4)积极治疗诱发疾病和防治并发症 非常重要。
三、中医治疗
(一)辨证论治
1.无症状期
症状:一般没有突出的临床症状,食欲旺盛,而耐劳程度减退,化验检
查一般血糖偏高,但常无尿糖。应激情况下血糖可明显升高,出现尿
糖,舌暗红,少苔,脉细数。
治法:滋养肾阴。
方药:麦味地黄汤加减。阴虚肝旺者,上方合四逆散加黄芩、山栀子、
菊花等清肝调肝;阴虚阳亢,头晕目眩者,加生石决明、苦丁茶清肝潜
阳。
2.症状期
(1)阴虚燥热证1)上消(肺热津伤证)
症状:烦渴多饮,口干舌燥,尿频量多,多汗,舌边尖红,苔薄黄,脉
洪数。
治法:清热润肺,生津止渴。
方药:消渴方加减。可酌加葛根、麦冬以加强生津止渴作用。若脉虚
数,烦渴不止,小便频数,乃肺肾气阴亏虚,可用二冬汤加减。
2)中消(胃热炽盛证)
症状:多食易饥,口渴多尿,形体消瘦,大便干燥,舌红苔黄,脉滑实
有力。
治法:清胃泻火,养阴增液。
方药:玉女煎加减。如大便秘结不行,可用增液承气汤润燥通腑。
3)下消(肾阴亏虚证)
症状:尿频量多,混浊如脂膏,或尿有甜味,腰膝酸软,乏力,头晕耳
鸣,口干唇燥,皮肤干燥、瘙痒,舌红少苔,脉细数。
治法:滋阴固肾。
方药:六味地黄丸加减。若尿量多而混浊者,加益智仁、桑螵蛸、五味
子等;若气阴两虚,宜酌加党参、黄芪等补益正气或合用生脉散益气生
津。
(2)气阴两虚证
症状:口渴引饮,能食与便溏并见,或饮食减少,精神不振,四肢乏
力,体瘦,舌质淡红,苔白而干,脉弱。
治法:益气健脾,生津止渴。
方药:七味白术散加减。可合生脉散益气生津止渴。肺有燥热,加地骨
皮、知母、黄芩清肺;口渴明显,加天花粉、生地黄养阴生津;汗多,加五味子、山茱萸收敛止汗生津。
(3)阴阳两虚证
症状:小便频数,混浊如膏,甚则饮一溲一,面色黧黑,耳轮焦干,腰
膝酸软,形寒畏冷,阳痿不举,舌淡苔白,脉沉细无力。
治法:滋阴温阳,补肾固摄。
方药:金匮肾气丸加减。如阴阳气血俱虚,可用鹿茸丸。以上两方均可
酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子等以补肾固摄。若烦渴,头痛,唇红舌
干,呼吸深快,阴伤阳浮者,用生脉散加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜
阳;如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者,可合参附龙牡汤益气
敛阴,回阳救脱。
(4)痰瘀互结证
症状:“三多”症状不明显,形体肥胖,胸脘腹胀,肌肉酸胀,四肢沉重或
刺痛,舌暗或有瘀斑,苔厚腻,脉滑。
治法:活血化瘀祛痰。
方药:平胃散合桃红四物汤加减。可加地龙、丹参活血化瘀,黄芪益气
养血,葛根生津止渴,瓜蒌、枳壳行气导滞。
(5)脉络瘀阻证
症状:面色晦暗,消瘦乏力,胸中闷痛,肢体麻木或刺痛,夜间加重,
唇紫,舌暗或有瘀斑,或舌下青筋紫暗怒张,苔薄白或少苔,脉弦或沉
涩。
治法:活血通络。
方药:血府逐瘀汤加减。胸闷痛甚,加檀香、砂仁、薤白;肢痛甚,加
全蝎、乌梢蛇搜风通络止痛。
3.并发症
(1)疮痈症状:消渴易并发疮疡痈疽,反复发作或日久难愈,甚则高热神昏,舌
红苔黄,脉数。
治法:清热解毒。
方药:五味消毒饮和黄芪六一散加减。神昏谵语者,加用安宫牛黄丸。
(2)白内障、雀目、耳聋
症状:初期视物模糊,渐至昏蒙,直至失明,或夜间不能视物,白昼基
本正常,也可出现暴盲,或见耳鸣、耳聋,逐渐加重舌暗或有瘀斑,苔
薄白或少苔,脉弦或沉涩。
治法:滋肝补肾,益精养血。
方药:杞菊地黄丸、羊肝丸、磁朱丸加减。
(二)常用中药制剂
1.消渴丸
功效:益气,养阴,生津。用于气阴两虚型消渴病。用法:口
服,每次5~10丸,每日3次。
2.金芪降糖丸 功效:清热益气,生津止渴。用于气虚兼内热型消渴病。
用法:口服,每次7~10片,每日3次。
【预后 】
糖尿病现阶段无法完全治愈,需终身治疗,但经适当治疗,并注意调
摄,血糖可控制在正常范围内,并能预防和延缓并发症的发生和发展。
糖尿病并发的心脑血管疾病以及糖尿病肾病出现的肾衰竭等是患者死亡
的主要原因。重症感染、视网膜病变、神经病变也是致死、致残的重要
因素。近年来因酮症酸中毒而致死者明显减少。
【预防与调护 】
加强糖尿病知识的宣传教育;参加适当体育活动,增强体质;合理安排
饮食,生活起居有规律,戒烟限酒,预防各种感染。已病者定期复查血
糖,避免不良刺激。
注:表中血糖单位为mmol/L,括号内为mg/dL。
二、鉴别诊断
注意鉴别其他原因所致的尿糖阳性,如肾性糖尿、甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病及急性应激状态。此外,大量维生素C、水杨酸盐、青霉素、丙磺舒也可引起尿糖假阳性反应,但血糖及OGTT正常。
【治疗 】
一、治疗思路
目前强调早期治疗,长期治疗,综合治疗,治疗措施个体化,加强糖尿病教育、饮食控制、体育锻炼。治疗的目标是控制高血糖,纠正代谢紊乱,促进胰岛β细胞功能恢复,防止或延缓并发症。中医辨证论治在糖尿病的治疗中能起到降糖调脂、控制并发症、改善临床症状、提高生存质量的作用。有效的中药治疗能改善胰岛素抵抗,促进胰岛素分泌功能的改善。中西医药有机结合、合理应用能显著提高疗效。
二、西医治疗
(一)一般治疗
1.糖尿病教育 是重要的基本治疗措施之一。让患者了解糖尿病的基础知识、糖尿病的病因、影响病情的因素、病情控制的方法及特殊情况的处理,取得病人和家属的主动配合,保证长期治疗方案的严格执行。
2.饮食治疗 是另一项重要的基础治疗措施,其目的是维持标准体重,纠正已发生的代谢紊乱,减轻胰岛负担,使胰岛细胞功能获得恢复的机会,达到既保证血糖的控制又不降低病人生活质量和工作能力的标准。
(1)总热量的确定 根据患者的标准体重、性别、年龄、劳动强度和工作性质而定。查表或用简易公式算出理想体重[理想体重(kg)=身高(cm)-105],计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每千克理想体重105~125kJ(25~30kcal),轻体力劳动125.5~146kJ(30~35kcal),中度体力劳动146~167kJ(35~40kcal),重体力劳动167kJ(40kcal)以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者应酌情增加,肥胖者酌减,使病人体重恢复至理想体重的±5%。
(2)合理分配三大营养素 糖尿病病人每日饮食中三大营养素占全日总热量的比例为:碳水化合物占饮食总热量的50%~60%,蛋白质15%,脂肪约30%。饮食中蛋白质含量成人每日每千克理想体重0.8~1.2g,儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者蛋白质宜增至每日每千克理想体重1.5~2.0g;伴有糖尿病肾病者应酌减。根据生活习惯、病情,可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3;也可按四餐分为1/7、2/7、2/7、2/7。此外,粗纤维的食品在人体小肠不被消化,能促进唾液及胃液的分泌,带来饱感,从而达到减食减重的目的,还能推迟糖及脂肪吸收,降低餐后1小时血糖高峰,有利于改善血糖、血脂代谢,因此每日饮食中纤维素含量以不少于40g为宜。限制饮酒。
3.运动治疗 应进行规律而又适宜的运动,应根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等选择,循序渐进,长期坚持。1型糖尿病患者宜在餐后进行体育锻炼,运动量不宜过大,时间不宜过长。2型糖尿病患者需要适当的文娱活动、体育运动和体力劳动,有利于减轻体重,减轻胰岛负担,提高胰岛素敏感性。
4.监测血糖 应用便携式血糖计监测和记录血糖水平,在糖尿病的管理中占有重要地位,每2~3个月定期检查GHbA1c,了解糖尿病控制情况,指导药物调整。
(二)口服药治疗
1.磺脲类(sulfonylureas,SUs) 属于促胰岛素分泌剂,此类药物主要作用于胰岛β细胞表面的受体,促进胰岛素释放,还可通过改善胰岛素受体和(或)受体后缺陷,增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性,产生胰外降血糖作用。近年研究发现其具有抑制血小板凝聚、减轻血液黏稠度的作用。适用于2型糖尿病经饮食及运动治疗后不能使病情获得良好控制的病人。近年也试与胰岛素联合应用治疗糖尿病。治疗应从小剂量开始,于餐前30分钟口服。老年人尽量用短、中效药物,以减少低血糖的发生。1型糖尿病、2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、肝肾功能不全以及合并妊娠者禁用。主要副作用是低血糖,特别是饮酒后,其他副作用有恶心、呕吐、消化不良、胆汁淤积、肝功能损害、贫血、皮肤过敏反应等。SUs有很多,第一代有甲苯磺丁脲(D860)、氯磺丙脲、氯磺丁脲等。第二代有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。目前没有证据表明某一种SUs比其他种类更优越,但其趋势是较多选用第三代药物如格列美脲。
2.格列奈类 属于非磺脲类促胰岛素分泌剂。此类药物也作用于胰岛β细胞膜上的K-ATP,但结合位点与SUs不同,是一类快速作用的胰岛素促分泌剂,主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖,具有吸收快、起效快和作用时间短的特点,于餐前或进餐时口服。
3.双胍类(biguanides) 目前广泛应用的是二甲双胍,作为T 2 DM患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。主要药理作用是增加周围组织对葡萄糖的利用,抑制葡萄糖从肠道吸收,增加肌肉内葡萄糖的无氧酵解,抑制糖原的异生,增加靶组织对胰岛素的敏感性。糖尿病并发酮症酸中毒、肝肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情况下以及合并严重感染等应激状态时均应停用双胍类,以避免引起乳酸性酸中毒,也不宜用于孕妇、哺乳期妇女和儿童。双胍类的主要副作用为胃肠道反应和乳酸性酸中毒。
4.α-葡萄糖苷酶抑制剂(AGI) 其降糖机理为通过抑制α-葡萄糖苷酶的活性,减少多糖及双糖的分解,延缓小肠葡萄糖的吸收,从而起到降糖的作用,故此类药的特点是降低餐后血糖,可作为2型糖尿病的一线药物,尤适用于空腹血糖正常而餐后血糖升高者。可与磺脲类、双胍类或胰岛素联合使用治疗2型糖尿病,与胰岛素联合使用治疗1型糖尿病。胃肠道功能障碍者、严重肝肾功能不全、儿童均不能应用。孕妇、哺乳妇女应用尚无详细资料,故应禁用。主要药物有阿卡波糖、伏格列波糖。主要有消化道副作用,表现为腹胀、腹泻、肠鸣音亢进、排气增多,从小剂量开始用药可减轻其发生率。
5.噻唑烷二酮类(TZDs)
乃过氧化物酶增殖体激活受体γ(PPARγ)激活剂,又称胰岛素增敏剂。通过增强靶组织对胰岛素的敏感性、减轻胰岛素抵抗而起作用。可单独使用,或与其他口服降糖药、胰岛素联合应用。主要品种有罗格列酮(RSG)和盐酸吡格列酮。体重增加和水肿是TZDs的常见副作用,还与骨折和心力衰竭风险增加相关。近年因发现罗格列酮可增加糖尿病患者心血管事件,其使用在我国受到较严格的限制,应权衡用药利弊后才决定是否使用。
6.二肽基肽酶-IV(DPP-IV)抑制剂 通过抑制DPP-IV而减少体内GLP-1的失活和降解,增加GLP-1在体内的水平。有口服制剂。
7.钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂 通过降低肾脏葡萄糖重吸收而改善糖尿病患者高血糖状态,由于其不依赖胰岛β细胞功能以及胰岛素抵抗程度而发挥降糖作用,通过抑制互补从而发挥最大化降糖作用,引起越来越多关注。
(三)胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂
通过激动GLP-1受体而发挥降血糖作用,以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空,中枢性抑制食欲而减少食量。需皮下注射。
(四)胰岛素治疗
1.适应证 1型糖尿病的替代治疗;糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖;2型糖尿病口服降糖药治疗无效;妊娠糖尿病;糖尿病合并严重并发症;全胰腺切除引起的继发性糖尿病;因伴发病需外科治疗的围术期。
2.常用类型 根据胰岛素来源不同,可分为动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物;根据胰岛素作用时间,可分为短(速)效胰岛素、中效胰岛素、长(慢)效胰岛素和预混胰岛素。
3.使用原则和方法 任何类型糖尿病的胰岛素治疗均应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行,剂量及治疗方案应强调个体化,剂量的调整应以患者的血糖、尿糖检测结果和预定的控制目标为依据。效果不满意时可采用强化胰岛素治疗,但2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者不宜采用强化胰岛素治疗。
(1)1型糖尿病 所需胰岛素剂量平均为35~40U/d,初剂量可按20~25U/d给予,治疗2~3日后根据血糖监测结果再作调整,多数病人上述初剂量偏小,逐步加量,一般每3~5日调整1次,每次增减2~4U,直至达到血糖控制目标为止。1型糖尿病患者不能达到满意控制,需要强化胰岛素治疗,有以下几种方案供选择:1早餐前注射中效和速效胰岛素,晚餐前注射速效胰岛素,夜宵前注射中效胰岛素;2早、午、晚餐前注射速效胰岛素,夜宵前注射中效胰岛素;3早、午、晚餐前注射速效胰岛素,早餐前同时注射长效胰岛素(ultralente或PZI),或将长效胰岛素分两次于
早、晚餐前注射,全日量不变。强化胰岛素治疗的另一种方法是持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII,俗称胰岛素泵)。胰岛素泵治疗能模拟自身胰岛素的生理性分泌,使血糖控制更理想。常用的有CSII泵和腹腔内植入型胰岛素输注泵。
(2)2型糖尿病 由于存在不同程度的胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗,所需胰岛素剂量的个体差异更大,很难给出一个平均剂量值。治疗均需从小剂量开始,逐步增加。如与口服药联合治疗,白天服用磺脲类药(按原剂量或适度减量均可),睡前注射中效胰岛素,起始剂量一般为8~12U。用单剂注射方案者,推荐起始剂量为20U,老年或虚弱的病人初剂量应减至10~15U。对于独居的老人则一律在早晨餐前给药,以避免夜间低血糖的发生。根据尿糖和血糖测定结果,每隔数天调整胰岛素剂量,每次增减以2U为宜,直至取得良好控制。
4.注意事项 采用强化胰岛素治疗后,有时早晨空腹血糖仍然较高,可能的原因有:1夜间胰岛素作用不足;2“黎明现象”:即夜间血糖控制良好,也无低血糖发生,仅于黎明一段短时间出现高血糖,其机制可能为皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多所致;3Somogyi现象:即在夜间曾有低血糖,在睡眠中未被察觉,但导致体内升血糖的激素分泌增加,继而发生低血糖后的反跳性高血糖。夜间多次(0、2、4、8时)测定血糖,有助于鉴别早晨高血糖的原因。
5.胰岛素抗药性与不良反应 胰岛素制剂含有少量杂质,对人体有抗原性和致敏性,能使机体产生抗胰岛素抗体。极少数患者可表现为胰岛素抗药性,即在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下,每日胰岛素需要量超过100U或200U。此时应改用人胰岛素制剂,或加大胰岛素剂量,并可考虑应用糖皮质激素及口服降糖药联合治疗,但需警惕低血糖的发生。
主要不良反应是低血糖反应,与剂量过大和(或)饮食失调有关,多见于1型糖尿病患者,尤其是接受强化胰岛素治疗者。其他不良反应有过敏反应、胰岛素性水肿、屈光不正、注射部位脂肪营养不良等。
(五)手术治疗
手术治疗包括胰腺移植、胰岛细胞或胰岛干细胞移植、胃旁路术等。
1.胰腺移植 多用于治疗1型糖尿病患者,单独胰腺移植可解除对胰岛素的依赖,改善生活质量。1型糖尿病患者合并糖尿病肾病肾功能不全可进行胰肾联合移植,但只限于在技术精良、经验丰富的中心进行,而且长期免疫抑制剂治疗带来一定毒副作用。2.胰岛细胞移植或胰岛干细胞移植 可用于1型糖尿病或2型糖尿病胰岛细胞分泌功能衰竭者,目前有较多临床中心开展了该手术,初步临床试验显示可喜的结果,但是该手术的远期疗效尚需进一步的临床试验进行验证,其费用昂贵也在一定程度上限制了应用范围。
3.胃旁路术 目前试用于药物治疗难以控制并且肥胖程度高的2型糖尿病患者,能显著减轻患者体重,改善糖代谢,但是其确切疗效尚需进一步临床试验予以验证。
(六)并发症的治疗
1.糖尿病酮症酸中毒
(1)补液 是抢救DKA首要的、极其关键的措施。1补液途径:开始静脉输注0.9%氯化钠注射液或林格液,待血糖降至14mmol/L以下可改用5%葡萄糖,并用对抗量胰岛素。可同时进行胃肠道补液。2补液量:第一个24小时总量4000~6000mL,严重脱水者可达6000~8000mL,以后视脱水程度而定。3补液速度:先快后慢,最初2小时内输入1000~2000mL,以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压调整补液量及速度。
(2)应用胰岛素 小剂量胰岛素疗法,每小时输注胰岛素0.1U/kg,可使血中胰岛素浓度恒定在100~200μU/mL,该浓度即可对酮体生成产生最大的抑制效应,并能有效地降低血糖。该方案简便、有效、安全,较少引起脑水肿、低血糖、低血钾。治疗初可加用普通胰岛素首次负荷量10~20U。降糖的速度以每小时血糖下降幅度3.9~6.1mmol/L(70~110mg/dL)为宜。
(3)纠酸 随着胰岛素的应用,脂肪分解得到抑制,酮体生成减少,酸中毒得以缓解,故轻、中度酸中毒可不必纠酸;当二氧化碳结合力降至4.5~6.7mmol/L(10%~15%)时,应予以纠酸,可用5%碳酸氢钠100~125mL直接推注或稀释成等渗溶液静脉滴注。
(4)补钾 在整个治疗过程中,按病情变化定期监测血钾和(或)心电图,决定补钾方案。但须注意,治疗前由于失水量大于失盐量,且存在代谢性酸中毒,此时血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。随着脱水和酸中毒的纠正,根据血钾和尿量变化,应注意及时补钾。(5)处理诱发疾病和防治并发症衰竭等进行治疗。
2.高渗性非酮症糖尿病昏迷
(1)补液 为抢救的重要措施之一,补液扩容,降低血浆渗透压。补液量6000~8000mL/d,以0.9%氯化钠注射液为宜,滴注不宜过快,谨防溶血和脑水肿。胃肠道补液也是很重要的补液途径,尚未昏迷者,鼓励饮水;昏迷者用温白开水从胃管内注入,每次200~300mL,胃管内补液量可占全日总补液量的1/3~2/5,此法安全、可靠,尤适合心脏功能不良者。
(2)应用胰岛素 采用小剂量胰岛素疗法,可参照糖尿病酮症酸中毒的治疗,全日用量可以比酮症酸中毒时更少。
(3)补钾 同糖尿病酮症酸中毒。
(4)积极治疗诱发疾病和防治并发症 非常重要。
三、中医治疗
(一)辨证论治
1.无症状期
症状:一般没有突出的临床症状,食欲旺盛,而耐劳程度减退,化验检查一般血糖偏高,但常无尿糖。应激情况下血糖可明显升高,出现尿糖,舌暗红,少苔,脉细数。
治法:滋养肾阴。
方药:麦味地黄汤加减。阴虚肝旺者,上方合四逆散加黄芩、山栀子、菊花等清肝调肝;阴虚阳亢,头晕目眩者,加生石决明、苦丁茶清肝潜阳。
2.症状期
(1)阴虚燥热证1)上消(肺热津伤证)
症状:烦渴多饮,口干舌燥,尿频量多,多汗,舌边尖红,苔薄黄,脉洪数。
治法:清热润肺,生津止渴。
方药:消渴方加减。可酌加葛根、麦冬以加强生津止渴作用。若脉虚数,烦渴不止,小便频数,乃肺肾气阴亏虚,可用二冬汤加减。
2)中消(胃热炽盛证)
症状:多食易饥,口渴多尿,形体消瘦,大便干燥,舌红苔黄,脉滑实有力。
治法:清胃泻火,养阴增液。
方药:玉女煎加减。如大便秘结不行,可用增液承气汤润燥通腑。
3)下消(肾阴亏虚证)
症状:尿频量多,混浊如脂膏,或尿有甜味,腰膝酸软,乏力,头晕耳鸣,口干唇燥,皮肤干燥、瘙痒,舌红少苔,脉细数。
治法:滋阴固肾。
方药:六味地黄丸加减。若尿量多而混浊者,加益智仁、桑螵蛸、五味子等;若气阴两虚,宜酌加党参、黄芪等补益正气或合用生脉散益气生津。
(2)气阴两虚证
症状:口渴引饮,能食与便溏并见,或饮食减少,精神不振,四肢乏力,体瘦,舌质淡红,苔白而干,脉弱。
治法:益气健脾,生津止渴。
方药:七味白术散加减。可合生脉散益气生津止渴。肺有燥热,加地骨皮、知母、黄芩清肺;口渴明显,加天花粉、生地黄养阴生津;汗多,加五味子、山茱萸收敛止汗生津。
(3)阴阳两虚证
症状:小便频数,混浊如膏,甚则饮一溲一,面色黧黑,耳轮焦干,腰膝酸软,形寒畏冷,阳痿不举,舌淡苔白,脉沉细无力。
治法:滋阴温阳,补肾固摄。
方药:金匮肾气丸加减。如阴阳气血俱虚,可用鹿茸丸。以上两方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子等以补肾固摄。若烦渴,头痛,唇红舌干,呼吸深快,阴伤阳浮者,用生脉散加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳;如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者,可合参附龙牡汤益气敛阴,回阳救脱。
(4)痰瘀互结证
症状:“三多”症状不明显,形体肥胖,胸脘腹胀,肌肉酸胀,四肢沉重或刺痛,舌暗或有瘀斑,苔厚腻,脉滑。
治法:活血化瘀祛痰。
方药:平胃散合桃红四物汤加减。可加地龙、丹参活血化瘀,黄芪益气养血,葛根生津止渴,瓜蒌、枳壳行气导滞。
(5)脉络瘀阻证
症状:面色晦暗,消瘦乏力,胸中闷痛,肢体麻木或刺痛,夜间加重,唇紫,舌暗或有瘀斑,或舌下青筋紫暗怒张,苔薄白或少苔,脉弦或沉涩。
治法:活血通络。
方药:血府逐瘀汤加减。胸闷痛甚,加檀香、砂仁、薤白;肢痛甚,加全蝎、乌梢蛇搜风通络止痛。
3.并发症
(1)疮痈症状:消渴易并发疮疡痈疽,反复发作或日久难愈,甚则高热神昏,舌
红苔黄,脉数。
治法:清热解毒。
方药:五味消毒饮和黄芪六一散加减。神昏谵语者,加用安宫牛黄丸。
(2)白内障、雀目、耳聋
症状:初期视物模糊,渐至昏蒙,直至失明,或夜间不能视物,白昼基本正常,也可出现暴盲,或见耳鸣、耳聋,逐渐加重舌暗或有瘀斑,苔薄白或少苔,脉弦或沉涩。
治法:滋肝补肾,益精养血。
方药:杞菊地黄丸、羊肝丸、磁朱丸加减。
(二)常用中药制剂
1.消渴丸
功效:益气,养阴,生津。用于气阴两虚型消渴病。用法:口服,每次5~10丸,每日3次。
2.金芪降糖丸 功效:清热益气,生津止渴。用于气虚兼内热型消渴病。
用法:口服,每次7~10片,每日3次。
【预后 】
糖尿病现阶段无法完全治愈,需终身治疗,但经适当治疗,并注意调摄,血糖可控制在正常范围内,并能预防和延缓并发症的发生和发展。
糖尿病并发的心脑血管疾病以及糖尿病肾病出现的肾衰竭等是患者死亡的主要原因。重症感染、视网膜病变、神经病变也是致死、致残的重要因素。近年来因酮症酸中毒而致死者明显减少。
【预防与调护 】
加强糖尿病知识的宣传教育;参加适当体育活动,增强体质;合理安排饮食,生活起居有规律,戒烟限酒,预防各种感染。已病者定期复查血糖,避免不良刺激。
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