《伤寒杂病论》中的中药世界（24）
在上一篇文章中，我曾经谈到“桂枝汤”是一个方内药物处于均衡状态的方子，它有鼓舞人体脾胃气血，输出气血的到人体“肌部”和“上焦”的作用。
在这个方子，桂枝和芍药是药力方向相反的一对药物。桂枝能推动气血从心下（脾胃）向肌部供给，而芍药则能促进肌部的水湿回流，使心下的水湿之气向更下方运行。
比如，“桂枝汤去桂加茯苓白术汤”就是这样一个通过“利小便”来祛“水湿”的方子，在这个方子中“芍药，白术，茯苓”开始小试牛刀，形成了一个“利小便”铁三角。理解这个铁三角，能让你更好地理解另一个伟大的治疗水肿的方子——“真武汤”。
在那个伟大方子中，肩负着祛除肌部及心下水湿，“利小便”任务的就是这个铁三角。
经方中的道理是一以贯之的。
所以，我觉得牢牢记住“芍药”下面的这些作用：“促进肌部的水湿回流，使心下的水气下降，行血，并且和甘草搭配后有强大的松解痉挛的作用”，有助于我们更好地理解经方的组方原理。
白芍
但是，也有朋友尖锐地指出“桂枝汤去桂加茯苓白术汤”这个方子是错误的，“伤寒论”的第28条是错误的，他还说这是近代经方的“三个高峰之一”胡希恕老师说的。
的确，“伤寒论”第28条争议很大，有一些经方家，比如《医宗金鉴》的作者吴谦，还有胡希恕就认为“桂枝去桂加茯苓白术汤”是错误的，应该去掉的不是桂枝，而是芍药。
胡希恕是中医临床大家，他关于伤寒杂病论的一系列讲座，让人醍醐灌顶，但是，他关于“桂枝去桂加茯苓白术汤”的理解是有待商榷的。
现在让我们来看看“伤寒论”第28条：
服“桂枝汤”，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，“桂枝去桂加茯苓白术汤”主之。
芍药三两 甘草二两（炙） 生姜（切） 白术 茯苓各三两 大枣十二枚（擘）
右六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，小便利则愈。本云，“桂枝汤”今去桂枝，加茯苓、白术。
这个方子中有芍药，白术，茯苓，中国的宋版，日本的康平本均如此记载，所以在没有新的证据出现之前，我们可以确认“伤寒论”原方就是这样的。
当然，这不重要，重要的是这样用方合不合理。
我们来看原文，服用“桂枝汤”或者用了“下法”后，患者仍有头项强痛，翕翕发热等症状，并且心下满微痛，小便量减少、排尿困难。
请注意，这儿没有“恶寒”、“恶风”，说明患者此时已不是外感表证了。不是外感表证，“头项强痛，翕翕发热，无汗”等症状是怎么来的呢？
“头项强痛”是解开这个证型奥秘的钥匙。
患者之所以出现“头项强痛”，是由于供应到筋肉的津液出现了“不足”，若这种“不足”程度严重，就会筋肉强硬，在人体中，项背最容易出现这种情况。
是什么导致了项背津液供给障碍呢？
一般来说有两种情况，一种是津液不足，一种是湿邪阻滞，“湿邪”拦住了气津正常运行的通道，导致最高处的头颈部得不到气津的濡养，这时也会出现“头项强痛”。
若是津液不足引起的，就应该用葛根，因为葛根有补肌气之津的作用。若是湿邪蕴于肌肉，心下升降失调，那么就应该用芍药，因为芍药有促进肌部水湿回流，心下水气下降的作用。
湿热弥漫，所以患者“翕翕发热”；水邪内停，故患者“心下满微痛”；通过芍药，茯苓，白术这个铁三角，将皮、肌、肉中的湿邪，引导到膀胱之中，最终将心下的湿邪通过利尿从膀胱排出。
芍药有很强的使水湿肃降的作用，大家临床上可以试试看，如果大剂量使用芍药，患者的尿量就会增加很多。
伤寒论第28条写得非常简约，但是以方推证，患者容易有下面这些与“湿热”相关的症候：
翕翕发热，口腻不渴，不思饮食，胸闷腹胀，恶心，小便量减少，舌苔滑腻，脉或滑，或濡。
当有上述症状时，使用这个方子效果是很好的，因为这个方子有比较好的祛湿热，通利小便的效果，而桂枝辛，甘，温，有可能会助长湿热邪毒之势。
若患者除了以上症状，恶寒，恶风之类的表证又未解，我觉得用桂枝恐怕效果也不好，因为患者肌肉湿热弥漫的状况，很可能就是“伤寒表实证”误用桂枝汤引起的，因为“伤寒表实证”皮腠闭塞，桂枝发汗开腠的力量又不是很强，时间一长，外束皮部的寒邪就容易化热，从肌部向心下内陷，引起心下满微痛，气机升降失调。这种情况下，用麻黄，或者用足量的薄荷，会有比较好的效果。
“桂枝汤去桂加茯苓白术汤”不是一个容易理解的方子，我说的也只是一家之言，欢迎大家补充。
此文为看点医师黄继斌原创内容，特此声明
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