医药经济报
贺昊专栏
自2009年新医改施行以来，如何提高基本医疗服务的效率一直是各界关注的焦点。参照其他行业的发展经验，基本医疗服务市场化再次成为热议话题，其依据和具体措施就是引入社会资本参与基本医疗服务。
可是，基本医疗服务能够市场化吗？个人管见：基本医疗服务倘若市场化，则价格一定上涨，无效率可言。
要论证此观点，不妨假设基本医疗服务已经市场化，那么，由于竞争及患者选择，性价比高的医疗机构将集聚大量的患者。此状况若对生产型企业来言，则可凭借生产规模的扩大，降低边际成本，从而降低价格，并因低价格而使得规模再次扩大，如此良性循环，依规模效应实现了效率。
但对医疗服务而言，上述逻辑是不存在的。为什么？因为对生产型企业来言，规模之所以行之有效，是源于生产规模的扩大降低了边际成本，从而实现了效率。而医疗服务，由于完全由人来提供，并不存在随着患者人数上升边际成本递减这一规律，其实是在患者不超过一定数量时，其边际成本基本保持不变，一旦超过某一数量，其边际成本将会急剧增加。这增加的成本来自于医务人员因服务人数过多，体力、脑力不支而急剧增加的风险成本。有人会说，提高管理水平可以有效地降低风险成本。这样说也许有道理，但也很明显，管理只能降低风险，无法完全消除风险，况且随着患者数量的增加，其管理难度在增加，管理成本在增加，提升管理水平的难度和成本也在增加。因此，寄希望以高的管理水平来对冲风险，是不现实的，也是对冲不了的。
面对随着患者数量增加而增加的风险成本，在市场环境下，医疗机构往往会采购更高档的医疗检测治疗设备、更新但价格也更高的药品来对冲风险，这其实是在增加医疗成本。美国医疗市场化已经证明了这一点：医疗市场化最后的赢家不是患者，也不是医生，而是保险公司、药械厂家、药品厂家。
因此，基本医疗服务不应该追求市场化。否则，其会因价格高企而丧失掉公益性的本质特征。
那么，回归到计划模式呢？那又会面临另外一种无效困境。在计划模式下，计划制订者是没有能力也没有那么巨大的成本支出，去对医务人员的医疗服务水平进行排序，于此，在这样一种信息不对称的情况下，医疗服务水平高的医务人员会因为激励的不公平而选择向水平低的人看齐，这成了“竞劣”，也叫“逆向选择”，更通俗的话就是“大锅饭”。显然，受损的还是患者和优秀的医务人员。
因而，若想基本医疗服务得以实现效率，需要计划与市场共同作用才行，即基本医疗服务需要“混合经济”。
基本医疗服务的计划性表现在：
一个是区域卫生规划，即保证医疗机构面对一个合理的需求规模，抵消过分竞争，既能保证医务人员的合理收入，又不致激增风险成本。
一个是基本医疗服务标准化，此项工作市场做不了，却又很重要，不仅可以提高服务质量，有效地降低成本，还可以通过培训、带教等方式培养大量符合基本医疗服务质量标准的医务人员，扩大基本医疗服务的供给。
再一个是对提供基本医疗服务的医务人员的资格管理，对基本医疗服务体系内的医务人员采取资格管理，只要满足相应标准的医务人员都可以个人或机构的形式提供基本医疗服务，相关保险与资格挂钩。基本医疗服务体系内不再设置其他层级，确保收入只与服务的人数挂钩。
当然，还有基本医疗服务的定价，以3到5年为一个周期，对基本医疗服务价格进行再调节，周期过短，实质是鞭打快牛，对整个体系没有鞭策作用；周期过长，则患者及社会利益存在隐性损失。
基本医疗服务的市场化表现在：
一个是区域卫生规划仅对政府办医疗机构有效，社会力量兴办的提供基本医疗服务的机构不在其管辖范围内，适度地引入竞争，对规划的效果进行调节。
一个是进一步解放医务人员，通过资格管理，将原来的“单位人”过渡为“社会人”，鼓励个体行医。
当然，上述仅为个人管见，但计划性与市场化在基本医疗体系内能否良好融合，却真的关乎基本医疗的效率问题，也直接关乎医改成败，需认真对待之。
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