《伤寒论》治肾特色

一、《伤寒论》治肾特色

1、直接法

以少阴病为主，少阴病主要是心和肾，心有阴阳，肾有阴阳，有三阴热化和三阳寒化证。由于少阴病为全身虚衰证，病情多危重，用药独到，《素问》“间者并行，甚者独行”，“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之…逆者正治，从者反治，热因热用，寒因寒用…必伏其所主，而先其所因。其始则同，其终则异”。正治法：寒化证：四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证、真武汤证、附子汤证、茯苓四逆汤证、干姜附子汤证、桃花汤、四逆加人参汤证；热化证（寒郁化热）：黄连阿胶汤证、猪苓汤证。从治法（阴盛格阳，阴盛格阳）：通脉四逆加猪胆汁汤证；白通加猪胆汁汤证。

可以看到三阴病寒化证较热化证多，且有寒证可阴盛格阳，阴阳格拒，白通汤用寒凉的猪胆汁引阳药入阴分，取血肉有情之品，于阴中求阳，阳中求阴，达到温阳的效果。

2、间接法

病位及肾而不治肾。如奔豚病之桂枝加桂汤证，病由心阳不足，下焦寒气上冲，核起而赤，必发奔豚，重用桂枝，取桂枝以平冲降逆，治在心达到治肾目的；欲作奔豚之苓桂枣甘汤证，其人脐下悸者，悸动不安，是心阳不足，下焦寒水蠢蠢欲动，仲景取治中焦法，用苓桂甘枣汤，达到培土制水的目的，治在脾；寒化证桃花汤证为阳虚不固便脓血证，用干姜、粳米、赤石脂温阳固涩，治在脾；少阴病三急下之大承气汤证，阳明病三急下证为里实热证，少阴病急下证病机水竭土燥，为阴证的范畴，阳明病土燥水竭，为阳证的范畴，转归阳明病优于少阴病，急下存阴，治在胃；四逆散证，“少阴病，四逆，其人或咳…”在少阴病阳气回复过程中，肾阳渐复，而气郁不达致四肢厥逆，治在肝。四逆汤与四逆散只一字之差，但差别甚远，一温阳救逆，一疏肝行气；少阴咽痛证，为少阴经脉(“循咽喉，挟舌本”)受邪，咽喉是肺与外界一个通道，少阴咽痛有客热咽痛、客寒咽痛、咽喉溃烂、阴虚咽痛，用甘草汤、桔梗汤利咽清热达上，宣肺利咽，治客热咽痛；半夏散及汤辛散化痰开咽，治客寒咽痛，治在肺。

从以上方证可看出治疗少阴病可从他脏寻治疗的策略。

3、兼顾法

邓老的“五脏相关”论，其中有“以脾为本”，邓老治疗重症肌无力取得很好的成绩，善用黄芪、五指毛桃这些健脾补气的药，所以五脏相关是以扶脾为主。说到扶土，根源来源于李东垣，其实真正的祖师爷是张仲景。张仲景重视扶脾，扶脾以治肾也倍受推崇。肾病及他脏他经，或肾病由他经他脏传来，多经多脏同治，且温补元阳以治其本。比如太阳病之桂枝加附子汤之阳虚漏汗证，加附子，补肾阳，取其温经固表的作用，太阳之气来源于肾之元阳，其治在肺肾；桂枝去芍药加附子汤证之心肾阳虚，脉促、胸闷、脉微、恶寒甚，肾阳虚，以桂枝配甘草补心阳，附子配甘草补肾阳，心肾同治；太阳与少阴两感之麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证，其治在肺肾；热痞兼表寒之附子泻心汤证，附子温阳固表，泻心汤(大黄、黄芩、黄连)一派苦寒，治热痞内有热，心下痞，而复恶寒汗出者，固表用附子。泻心者，一强调病位在剑突下，一强调病性（心是火），其治在胃和肾，因为大黄、黄连、黄芩是泻胃火为主；芍药甘草附子汤之恶寒、经脉挛急之阴阳两虚证，阴阳两补，芍药配甘草柔肝缓急，酸甘化阴，甘草配附子辛甘化阳其治在肝肾，乌梅丸治上热下寒、蛔厥、久利证，其治在肝肾。

4、超前法

太阴病为脾阳不足，寒湿阻滞，代表方理应为理中汤，但理中汤、理中丸在霍乱病篇，而不在太阴篇，太阴病反提出“以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”；包括理中汤、附桂理中、四逆汤、真武汤、附子汤一类之方。不提理中汤，体现了仲景远见与治疗谋略：未病先治，体现脾肾的密切关系，已病防变；且先天后天同治，扶正防疾病逆转。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，演绎为，见脾之病，知脾及肾，当脾肾同护。且四逆汤为附子配干姜，再与甘草相合，辛甘化阳，本身寓有脾肾双补、补火生土之意。五脏相关，不能用静止的观点，不可拘泥，演变下上面的句子为“见脾之病，见脾传肾，脾肾同治”，以四逆汤，补火生土。

2．特色概要

证分寒热，尤重阳气：少阴病，主要在心、肾，再分阴阳，证分寒热，少阴病更多伤阳寒化，尤注重扶阳气。病分表里，太少兼顾：虽少阴在里，但与表关系密切，太少两感用麻附细辛，亦可用于杂病。因较多外感病治疗失当，病虽好了，邪留体内，温阳法将邪从体内透出，治疗过程可见外感症状，属冥眩反应，医生要好好观察，使邪从表而透。虚实相兼，扶正祛邪：这个我在临床上也有体会，很少有纯虚纯实证，虚实夹杂，正虚生邪，邪盛伤正，治疗虚实相兼，扶正袪邪，注意比重问题。肾为根本，五脏同治：《伤寒论》重视扶阳，尤其注重扶肾阳，肾为元阳，通过补肾达到五脏同治，这是它的特点。

二、糖尿病肾病辨治要点

糖尿病是西医病名，中医名消渴，我们教材现在还在写上、中、下三消，这个应该取消，它可以作为医家的认识写，现在我们很少用三消的概念，而且以前往往都强调气阴虚，其实不是，中医是消渴病，中医是强调脉证为主，一旦脉证很突出的话，已是糖尿病的中晚期，早期很少出现三消的典型症状。

1．肾病非虚论（祛邪论）

是不是肾病就一定是虚？我们首先有一个概念，三阴病以虚为主，尤其到了少阴病，全身虚衰，是不是虚就一定要补？不一定，其实到这个阶段，祛邪非常重要，因为尿毒症是氮质血症，一定要把毒素透出来，从哪里走，中医我们没有换肾、透析疗法，因此，我们强调邪有出路，尿毒也好，脂毒也好，尤其到了糖尿病后期，病情非常复杂，全身并发症都有，所以糖尿病本身不可怕，可怕的是它的并发症，糖尿病肾病占了肾科的三分之一以上，肾透析的相当一部分病人往往是糖尿病，到这个阶段是非常麻烦的。从中医来讲从早期的燥热为主，像仝小林教授提出了郁热虚损四个阶段，熊曼琪教授强调了早期燥热互结，到后期气阴两虚、阴虚两虚，所以在虚的阶段，往往夹有实邪，比如阴虚夹实，由阳损及阴，阴阳俱虚，往往因虚致实，因虚感邪，临床常见比如阳虚挟水、湿、痰、饮、瘀、毒；阴阳两虚挟郁、热、毒（糖毒、脂毒、尿毒）者。毒邪不除，正气难复，单以扶正，其力不达，且迁延日久，进一步损伤正气。少阴病禁下，但少阴病有三急下证；少阴病禁汗，但有麻黄附子细辛汤之温阳解表。“开鬼门，洁净腑，去菀陈莝”、“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。尽管祛邪法较少单独使用，或长期使用，但非壅补、呆补之所能达。故通补之法贯穿全程。北京赵绍琴教授两个大弟子，在治肾病方面享誉一方，绝对方里面少不了大黄，用量少则1克，大则上百克，一定要用，非常强调病人戒口，蛋白质要严格控制，所以祛邪是一定要有的，而且南京军区总医院做了很多现代研究，证实大黄对肾脏有一定的保护作用。结合现代的研究，祛邪法、通腑法在肾病方面是大有用处的。

2．肾病非肾论（治在他脏）

西医讲的肾病并不是中医的肾，尤其作为整体观，肾病可以传他，他病可以及肾，治疗方面也要有个整体观，综合考虑，找一个最佳的方案。本身糖尿病肾病有很多并发症，大血管、微血管、心脏病、高血压病、眼底病变、脑梗塞、周围神经病变，胃肠植物神经病变，糖尿病足；也常合并肺部感染、尿路感染、皮肤感染、精神抑郁等；加上糖尿病是老年人为主，常合并骨关节病、甲减、肿瘤，很多病揉在一起，你说我只治糖尿病，其他的病找专科，其实不应该这样，中医的整体观我们要牢牢把握，这是中医的特色，我们同步治疗，综合考虑，所以临床上很复杂，病人无单纯的某一个脏、某一个病。

中国中医药出版社的观涛主编曾和我探讨，希望把《伤寒论》的六经病分得清清楚楚，要讲清楚病是寒还是热，是虚还是实，是表还是里，我说《伤寒论》很多方证是既跨寒又跨热，既跨里又跨表，既跨虚又跨实，他说总要有个比重啊，他就要把他分得很清楚，我说你这样做的话初学者是简单了，比较容易掌握，但精华丢掉了，《伤寒论》的精华所在就是一种思维的培训，其实临床上是错综复杂的，很难搞得清清楚楚的，所以很多人说是朦胧状态是中医的状态，你说很多清清楚楚还要专家教授干什么？人家都按书本上来治疗就可以了。就是临床上病人不按书本上来得病，不会那么清清楚楚，临床上模棱两可的，似有似无的，搞得你头晕脑胀的，大量这种疑难病，我就跟他讲我们有自己的想法，你的想法是好的，张仲景的东西最精彩的也在这里，没有把东西讲得绝对，像临床上很多是很复杂的，不能一刀切得清清晰晰，一是一，二是二，这种状态我们要综合考虑。

治疗宜分清标本缓急，治肾是肯定的，但其他问题没解决，单纯保肾保不住，像糖尿病这么多并发症，尤其是感染是加重肾损伤的因素，尤其中医强调里先表后里，有表当先治表，急则治标，缓则治本。因为新病，疗效比较好，如果不及时处理，它和里症纠结在一起，所以一般强调先表后里。还有紧紧把握局部与整体关系。像糖尿病足，单纯治足还是考虑全身状态，局部是反应全身的一个窗口，但从另一个角度讲，全身可以影响局部，局部也可以影响全身，所以在这里要综合考虑，不能只看到西医讲糖尿病肾病就只想到中医的肾，从中医讲，是一个整体观，万不可见肾治肾，被“肾病”障住眼目，一病一方实难获效。

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