医药经济报
贺昊专栏
“现有的按是否营利来划分医院性质并确定是否免税的做法严重影响了基本医疗服务公益性的实现”
从2009年开始的新医改，已经构建了以基本医疗服务为主体，非基本医疗服务为补充的医疗服务体系。然而，新医改施行6年来，原本需要解决的问题，如“看病难”“看病贵”没有得到有效缓解，质疑公立医院公益性的声音却越来越大。许多公立医院院长、医学专家乃至院士对此质疑持认同态度，并提出了诸如增加财政投入、医生收入与创收脱钩等建议，以凸显公立医院的公益性。
然而，6年来的现实是：财政支出力度加大，而大型知名公立医院也都更新了医务用房，购置了更新更高级的医疗设备和器材，“以药养医”现象屡禁不止等。这样的结果让人不禁心生疑问：财政投入是真的用在了公益性的基本医疗服务上吗？上述这些增加的成本费用是基本医疗服务需要的吗？
显然，在现有的体系下，上述两个问题不好回答，即便能够回答也无法最终避免。
从公立医院的管理来说，如果医院通过财政投入确保了医务人员的合理收入，医生没有了创收的任务指标，那么，可能又会面临新的问题。比如，如何奖勤罚懒？如何节约成本提高效率？如何避免医务人员为患者提供过分周到的医疗服务，即过度医疗导致的浪费？这里，可能有人会以“应该相信医生的自觉”作答。如果医生的自觉真的有效，也就没有所谓“信息不对称”下“道德风险”这一概念，也就无须行业管理部门等相关机构出现了。而上述这些问题得不到妥善回应，无论怎样的财政投入都会是杯水车薪无济于事。
再从诊疗过程来看，一位患者到公立医院就医，是享受基本医疗服务还是非基本医疗服务？患者无法自我选择，只能依靠医生。而医生又该如何选择呢？当下，什么是基本医疗服务没有明确的定义，没有明确基本医疗服务所认定的相关病种及其诊疗规范，只是由基本医疗保险所准许报销的药品、器材、试剂等予以间接说明。这就意味着，如果医生全部选择能由基本医疗保险报销的诊疗方式，按照《侵权责任法》，医生仍然还需为诊疗后果承担风险。作为一个理性的人，医生会选择怎样的医疗方案呢？看看最近经常被提及的“心脏支架滥用”问题，再看看已经被人嚼烂了的“抗生素滥用”问题，过度医疗的存在，除了经济利益的驱使外，不能排除医生自我保护的可能。
由上述可以看出，新医改之所以未能发挥预期的成效，与未能明确定义基本医疗服务有关，与公立医院或者非营利性医院的性质与公益性之间不对应有关。基本医疗服务具有公益性，全部提供基本医疗服务的机构属于非营利性，这样的推衍是充分的。而非营利性医疗机构提供的服务是否都是基本医疗服务呢？显然，推导不出相关判断。当下，公立医院、非营利性医院“以X养医”的大量存在，让更多的提供中间产品的营利性机构赚取了大量的利益，也说明了非营利性与公益性之间的似是而非的关系。而且为了鼓励社会资本进入医疗行业，行业管理部门也在鼓励营利性医疗机构获取医保资格，营利性机构也能提供基本医疗服务。如此，国家为了保障基本医疗服务的公益性而采取的针对非营利性医院的免税政策，其实并未将利益落在普通民众身上，反而助长了“以药养医”“以械养医”“过度医疗”等弊端。可以说，现有的按是否营利来划分医院性质并确定是否免税的做法存在很大的问题，严重影响了基本医疗服务公益性的实现。
应该到了按是否完全提供基本医疗服务来划分医疗机构性质的时候了！
医疗机构按所提供的服务是否全部为基本医疗服务划分两种类型的医院，一类姑且命名为“基本医院”，顾名思义，该类机构全部提供基本医疗服务；一类命名为“非基本医院”，此类机构即可提供基本医疗服务，也可提供非基本医疗服务。当然，这样划分得以实施的前提是明确定义基本医疗服务，明确定义基本医疗服务所认定的病种及其诊疗规范、临床路径。从现有的医学成就来言，明确完备定义基本医疗服务有难度，但不是不可为。而且通过不断调整与完善基本医疗服务，既是循证医学的发展实践，也是医学发展惠及民生的切实手段，更何况还有医疗责任性可对风险进行控制。对此，行业管理部门理应责无旁贷。
处在“基本医院”的医务人员，凭强制性医疗责任险免除后顾之忧，以成熟的、适宜的、标准化的、经济的药品、设备、器械为工具、手段，按照由行业管理部门统一编制的诊疗规范、临床路径实施诊疗行为，对医疗行业各方来言，都是怕累托增加的过程。当然，为了保证医生的主动性，基本医疗服务体系应将在工具、手段等方面节约下来的费用支付给医务人员，并确保他们能有一个体面且受人尊敬的生活。这样的医院，当然以公立医院为主。针对这样的医院进行免税，可以确保相关利益能转移至普通民众身上。
非基本医疗服务领域，则可以完全开放，无论是公立医院还是社会办医院都可以涉足，不过，要实行高税收，使其成为转移支付的一种，为实现基本医疗服务的公益性提供经济保障。
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