医心说话（二）：意想不到的头痛之迷

2007年，我来省人民医院上班第二年，一次上班遇到了一个奇怪的病人，至今我仍然印象深刻。

那天晚上，一个20岁的姑娘急急地从老家运来。因为一月前在我们科做过房缺修补术，所以她直接到了我们科住院，而没去神经内科。

查看病人，病人家属说：头痛一周了，越来越厉害，像要爆炸一样剧烈。在当地做了头颅CT和磁共振检查，都没事。

医心说话（二）：意想不到的头痛之迷

问诊以后，我开始对病人进行了查体，患者表情很痛苦，就像孙悟空被念了紧篐咒,一直喊痛，神经系统没见异常，感觉，运动也都正常，病理反射征没有。似乎不像神经系统的问题。

病人的正中胸部切口较为醒目，另外心脏外科医生特别重视心肺体检，我在检查时感觉肺部无异常，但是听诊尽管各瓣膜区尽管无杂音，心律规整，可心音听着很弱，而且心跳很快。当时还是有点疑问的。但说不出是什么。

因为刚上班不久，经验有限，我请示给她做手术的主任。主任说：请神经内科会诊。嗯，我也是这样想的，必竟神经内科看头痛在行。

不一会儿，神经内科的主任来了，他立即对病人进行了细致的检查。主任说：我感觉她没事，但你还是给她做个急诊头颅CT吧！

于是我领着她查了夜间急诊CT，结果很快出来了，一切正常。

我没有办法，就又给上级医师打了电活，汇报病情。上级医师说：继续密切观察吧！

后半夜，我一直不放心，看病人越来越痛苦，感觉病情在加重，于是我赶快把病人转到了心外ICU。

上了监护，一看病人心率130次/分，脉压差小，呼吸也快，尽管患者除头痛外，未诉心慌、胸闷等任何症状，但仍然不能排除患者合并心衰。怎么办呢？

我于是想到了在颈部给患者留置中心静脉导管，一来：万一抢救，给病人建立了快速补液通道；二来：我可以用它来测中心静脉压，压力值对我判断是病人缺少血容量，还是心衰，导致心率快，很有意义。

医心说话（二）：意想不到的头痛之迷

说干就干，给家属讲明利害，征得鉴字同意后，我给病人做了颈内静脉导管置入术。

然后测压。哇，病人是20厘米水柱，远远高于正常值。由此看，病人应该是心衰。但我转念又想，病人心脏手术前心功能很好，做完手术心功能应该更好呀，你要说她心衰，原因，证据？

于是我又给病人做了一次体检，这次又缕了缕思路，慢慢有了新的认识。患者心音弱，心率快，测血压脉压差小，颈静脉充盈，而且测中心静脉压特别高，这不正是大量心包积液时贝克三联征的表现吗？

我立刻请急诊心脏彩超支援，结果发现，果然是大量心包积液。于是在彩超定位下，我给他做了心包置管引流术。

很快，放出了大量心包积液。这之后，病人心率，血压，呼吸都逐渐平稳，静脉压下来了。头也不痛了。

经过反思，我终于明白了，患者是出现了一种极其少见的术后并发症，叫迟发性大量心包积液。该病原因很多，但发病率很低，极易误诊漏诊，但处理不及时，晚期可因心脏压塞引起猝死。

那么，头痛也是它引起的吗？当然是，因为心包大量积液，引起了全身血液回流障碍，也包括大脑，回流障碍引起颅压高，才是头痛的根本原因。

有时候，做医生真像当侦探一样，明察蛛丝马迹，抽丝剥茧，方最终找到真凶。

当医生真难，但也难得有趣！