医药经济报
贺昊
“国内医疗水平的提升，不能再以经验积累为主要路径，必须重视循证进而认真看待医疗服务的标准化问题”
武汉一位医生以开小处方闻名，2009年当选为武汉市“我心目中的好医生”，2011年在第三届全国道德模范评选中荣获全国敬业奉献模范称号。选一位“小处方大夫”作为医疗界的模范典型，除了奖励，怕还是希望能带动影响更多的医生。但这些年过去，“小处方大夫”并未如愿地大面积涌现。“开小处方”难成气候，行业管理部门还在为化解“以药补医”殚精竭虑，这种困境有些“激励不相容”的意味，即患者达致自身目标所能给予的激励与医生的需求之间存在鸿沟。怎么办？一种意见是患者可以付出的激励和医生需求之间的差额由国家填补，这便是“加大财政投入力度”的源起。但加大财政投入的效果似乎有些“事与愿违”。尽管近年来国家加大财政投入，但“以药补医”依然存在，“小处方大夫”仍属于“珍稀”模范典型。有人将此归为政府财政投入力度不够大，但尽管患者“看病难”、“看病贵”未能得到缓解，各家医院却纷纷修建起新的更高的医疗用房、购进更先进的医疗设备、开具出更新疗效似乎更好也更贵的药物。这是为什么？用一句不一定精确的话概括就是：诊疗服务的非标准化形成了一个深不见底的资源黑洞，政府财政与患者投入得再多，也不过是泥牛入海。从经济学的角度来言，愈是标准化的资源投入，其效果愈是可测可控与可调整，从而效率愈高。而非标准化的资源投入，效果因无一致的标准而难以测量、控制和调整，因此，效率低，其补偿的对价高昂。这一逻辑，在医疗服务上面同样存在。最为典型的范例就是上个世纪70年代，美国人开始研究并推出诊断相关组（DRGs）及与其相对应的临床路径（CP），其最初目的在于通过医疗服务的标准化来降低医疗服务费用。上个世纪90年代，国内开始研究并试图引入DRGs及CP，但时隔30年，相关研究及实践仍停留在消化国外研究成果阶段，距离全面采用或者推行具中国特色的DRGs及CP仍有很长的距离。
就现状来言，医疗服务，尤其是基本医疗服务标准化已刻不容缓。首先，国外诸多研究及实践表明，以循证为内核的现代医学及医疗体系，强调去经验化、重客观性，这是医疗服务标准化的基础。虽然不同个体对同一诊疗方案的差异性反应、同一疾病在不同个体身上的不同表现和转归客观存在，但特异性是建立在共性基础上的，否则循证医疗也就无从循证了。国内医疗水平的提升，不能再以经验积累为主要路径，必须重视循证进而认真看待医疗服务的标准化问题。
其次，以共性而非特异性为基本医疗服务的基础，才能真正凸显其公益性的核心特征。截至目前，基本医疗服务迟迟没有提出将其标准化的进程，甚至连怎样的医疗服务属于基本医疗服务也语焉不详，只以医保可以报销将其外延予以框定，其内涵是什么，似乎也各说各话。于是，国家报销了大部分医疗费用后，患者还需自负一笔不小的医疗服务费。试问：这样的服务真的是基本医疗服务吗？其公益性或可及性何在？这难道不是依凭患者执迷于“生命无价”这一伪命题而客观存在的“过度医疗”吗？
再次，医患关系恶化与医疗纠纷频发迫使基本医疗服务标准化。患者与医务人员“激励不相容”的最根本原因是信息不对称。通过标准化，尤其是基本医疗服务标准化，可让患者预先对将要接受的诊疗行为有大致的了解，并借助日益强大的信息检索工具，积极参与诊疗行为，这不仅有利于患者诊疗本身，对医务人员认知疾病提升医疗水平亦有好处。当然，其结果自然弥合了医患之间的信任鸿沟。基本医疗服务标准化对基层医疗机构提升自身服务能力助益则更大。相比经验性诊疗服务，通过强化基本医疗服务标准的培训、带教，基层医疗机构的基本医疗服务水平将会在较短时间内达到准入水平，为患者提供一个价格不高、质量有保障的基本医疗服务，切实提升基本医疗服务的可及性。
那么，如何推动基本医疗服务标准化？在笔者看来，一是应加快基本医疗服务标准化的研究与推广。无论是中国版的DRGs、CP，还是经过整理、总结、提炼的“小处方”或“诊疗规范”，都必须围绕基本医疗，以公益性、可及性为宗旨和核心特征，由行业管理部门组织相关机构和人员尽快予以构建成型，相关各方就能越早从中受益。二是医保管理部门要以标准化的基本医疗服务为费用支付依据，以医疗过程的标准化管理替代当前的结果导向管理。可以说，如今的医改，已经到了必须加速推进基本医疗服务标准化的关键阶段，政府财政不可能无止尽地投入下去，必须引起行业管理部门的高度重视，而这也是能否最终实现基本医疗服务标准化的关键。
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