胃的淋巴系统与分组——丰富
胃黏膜层、黏膜下、肌层、浆膜下的毛细淋巴管网形成淋巴集合管，汇合后分别向胃大小弯行走，并穿过浆膜离开胃壁，引流到邻近的淋巴结。
胃小弯上部→胃左动脉旁淋巴结（腹腔淋巴结群）
胃小弯下部→胃右动脉旁淋巴结（幽门上淋巴结群）
胃大弯下部→胃网膜右动脉旁淋巴结（幽门下淋巴结群）
胃大弯上部→脾门淋巴结（胰脾淋巴结群）
胃区域淋巴结分组（23组）
1.贲门右；
2.贲门左；
3.胃小弯；
4.胃大弯（4sa.胃短血管旁；4sb.胃网膜左血管旁；4d.胃网膜右血管旁）；
5.幽门上区
6.幽门下区
7.胃左动脉旁
8.肝总动脉旁（8a.肝总动脉前，8p.肝总动脉后）
9.腹腔动脉旁
10.脾门
11.脾动脉旁（11p.近端脾动脉旁，11d.远端脾动脉旁）
12.肝十二指肠韧带内（12a.肝动脉旁，12p.门静脉后，12b.肝总管旁）
13.胰头后
14.肠系膜上血管根部（14v.肠系膜上静脉旁，14a.肠系膜上动脉旁）
15.结肠中血管旁
16.腹主动脉旁（16a1.膈肌主动脉裂孔至腹腔干上缘；16a2.腹腔干上缘至左肾静脉下缘；16b.左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘；16b2，肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉处）
17.胰头前
18.胰下缘
19.膈下
20.食管裂孔
110.胸下部食管旁
111.膈上
112.后纵隔
胃癌的致病因素
1.幽门螺杆菌（HP）
2.饮食因素：（1）食物中含有直接致癌物质；（2）食物中含有间接致癌物质；（3）食物中含有促癌物质；（4）营养失衡或缺乏
3.吸烟
4.胃的癌前病变和癌前疾病
5.遗传因素
6.其他：免疫监视机制失调，原癌基因和抑癌基因突变、重排、缺失等变化
胃的癌前疾病：指引起胃癌发生的危险性明显增加的某些疾病，是一个临床概念。如：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃黏膜巨大皱襞症、残胃等
胃等癌前病变：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，是一个病理概念。如：慢性萎缩性胃炎伴重度不典型增生：正常→增生→不典型增生→原位癌→浸润癌
胃黏膜肠上皮化生：慢性胃炎时，胃黏膜上皮转变为含有帕内特（Paneth）细胞或杯状细胞的小肠或大肠黏膜上皮组织，称为胃黏膜肠上皮化生。
krukenberg's瘤
胃肠道癌特别是胃粘液癌的癌细胞浸润到浆膜表面时可脱落到腹腔，种植于腹腔及盆腔器官上，常在双侧卵巢形成的一种转移性黏液癌。
胃癌的预防
一级预防（病因预防）：除了积极治疗胃的癌前病变外，还需要：1.注意饮食卫生；2.食物冷冻保鲜；3.多食果蔬鱼肉奶豆制品；4.避免高盐饮食与戒烟
二级预防（胃癌普查）：普查对象为胃癌高危人群：1.有原因不明的上消化道症状，特别是中年以上的患者；2.既往无胃病史，短期突然出现胃部症状。原有慢性胃病史，近期症状加剧者；3.有胃癌家庭史者；4.胃癌高发区，40岁以上人群
胃癌的病理学
早期胃癌：癌细胞局限于黏膜层或黏膜下层而不管肿瘤大小和有无淋巴结转移，分为三个基本型和一个混合型
I型（隆起型）：肿瘤突出于胃腔内，隆起高危超过周围黏膜2倍约5mm以上
II型（浅表型）：肿瘤平坦，或轻微隆起，或轻微低洼，高度/深度在5mm内。分为三个亚型：IIa型（浅表隆起型），IIb型（浅表平坦型）；IIc型（浅表凹陷型）
III型（凹陷型/溃疡型）：肿瘤明显凹陷或溃疡，深度超过5mm
混合型为II型和III型的组合。
进展期胃癌：胃癌细胞已侵及胃壁肌层、浆膜层
I型（结节蕈伞型）：肿瘤呈结节、息肉状，表面有浅溃疡，向胃腔突出生长，边界清楚，细胞分化好，转移晚，占3%～5%
II型（局部溃疡型）：溃疡较深，边缘隆起呈堤状，周围浸润不明显，边界尚清楚，细胞分化较差，可早期出现转移。占3%～40%
III型（浸润溃疡型）：溃疡底较大，边缘隆起不明显，呈坡状型，界不清，细胞分化差，易早期出现转移，预后差。占50%
IV型（弥漫浸润型）：癌细胞在胃壁各层浸润生长，引起广泛性纤维组织增生，使胃壁增厚，皱壁小时，胃腔变窄，僵硬，若累及全胃则称为皮革胃。该型细胞分化差，多见印戒细胞癌，易早期发生转移，预后很差。10%
特殊类型：浅表扩散型、多发癌、残胃癌
胃癌的浸润与转移
胃癌的浸润：
1.黏膜层，包括黏膜肌层
2.黏膜下层
3.肌层，并可互分为浅肌层（不超过固有肌层的1/2）和深肌层（超过固有肌层1/2，但未穿透）
4.浆膜下层
5.浆膜层：浸润至浆膜而未穿出浆膜
6.浆膜外：已出浆膜
7.浸入周围结缔组织或其他器官等
胃癌的转移：
1.直接蔓延（主要）：当胃癌侵犯浆膜层后，可直接侵入腹膜、邻近器官或组织（肝、胰腺、大网膜、横结肠等）。癌细胞可沿黏膜下层蔓延，向上侵犯食管下段，向下侵犯十二指肠。
2.淋巴道转移（最主要）：
淋巴结转移率=受累淋巴结数目/受检淋巴结数目（早期：10%，进展期：70%）
按淋巴结流向转移、亦可“跳跃式”淋巴转移、癌栓发生可出现逆向转移
3.血道转移：肝、肺、脑、骨等，亦可经脐静脉转移至脐周皮肤
4.腹腔种植：Douglas窝触及种植结节
5.卵巢转移：krukenberg's瘤
6.胃癌微转移：治疗时已经存在但目前常规病理学诊断技术还不能确定的转移
进展期胃癌的临床表现
症状：
1.上腹饱胀不适/隐痛，以饭后为重
2.食欲减退、嗳气、反酸、恶心、呕吐、黑便
以上早期也可出现在
3.体重减轻、贫血、乏力等
4.胃部疼痛，侵及胰腺和腹腔神经丛——胰疼痛持续加重且向腰背放射；穿孔——剧烈腹痛、胃穿孔症状
5.恶心、呕吐。贲门部癌——进行性加重的吞咽困难及反流症状；胃窦部癌——幽门梗阻
6.出血和黑便
7.其他：腹泻（胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶症状
晚期：严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质
体征：
1.上腹部深压痛，可伴有轻度肌抵抗感
2.上腹部肿块——幽门窦/胃体的进展期胃癌
3.胃肠梗阻：幽门梗阻——胃型及震水音；肠腔狭窄——部分或完全性肠梗阻
4.腹水征
5.锁骨上淋巴结肿大
6.直肠前窝肿物
7.脐部肿块
3、4、5、6、7多见于晚期
胃癌的诊断
胃癌的定性诊断：采用胃镜检查行病变部位活检及病理检查等方法明确病变是否为癌、肿瘤的分化程度及特殊分子表达情况等与胃癌自身性质和生物学行为特点密切相关的属性与特征
1.胃镜检查
2.病理检查
3.HER-2检测
4.胃脱落细胞法：少用
胃癌的分期诊断
目的：在制定治疗方案之前充分了解疾病的严重程度及特点，以便为选择合理的治疗模式提供充分的依据。
体现：局部浸润深度、淋巴结转移程度、远处转移存在与否
1.超声内镜
2.CT及MRI检查
3.X线钡餐检查
4.PET-CT检查
5.血清生物学指标
6.胃癌微转移的诊断：连续病理切片、免疫组化、反转录聚合酶链反应（RT-PCR）、流式细胞术、细胞遗传学、免疫细胞化学等
进展期胃癌的X线钡餐检查的常见影像
1.肿块型：突向胃腔的充盈缺损
2.溃疡型：位于胃轮廊内的龛影，∮> 2.5 CM,边缘不整齐，突出胃腔内可呈充盈缺损，周围黏膜常有中断现象，蠕动波不能通过
3.弥漫浸润型：胃壁僵硬、蠕动消失、胃腔缩窄、胃壁不光滑，钡剂排空快。如全胃受累，则呈革袋状
胃癌的鉴别诊断
1.胃良性溃疡：病程长，胃镜辩
2.胃淋巴瘤
3.胃肠道间质瘤=间叶源性肿瘤
4.胃神经内分泌肿瘤（NEN）
5.胃良性肿瘤：2%（上皮细胞瘤、间叶组织瘤）
胃癌的治疗
内镜下黏膜切除术适应症
1. ∮<2cm的隆起分化型黏膜癌
2. ∮<1cm的凹陷型胃癌，肉眼观察无溃疡或溃疡性瘢痕存在
进展期胃癌的综合治疗
1.胃癌的根治性手术：原发灶的根治性切除+区域淋巴结的清扫
2.围手术期化疗：采用术前化疗-手术-术后辅助化疗的治疗模式
化疗方案：ECF（表阿霉素、顺铂、5-FU）
3.放射治疗：减少局部复发而达到提高疗效的目的（不常用）
晚期胃癌的姑息治疗
1.姑息化疗（主）：常用：紫杉类、铂类、氟尿嘧啶类及其衍生物以及阿霉素类药物
2.分子靶向治疗：曲妥珠单抗
3.姑息手术
目的：1.减轻患者的肿瘤负荷；2.缓解症状
术式：1.姑息性切除；2.短路手术；3.营养造口
4.放射治疗
5.支持治疗
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