当我们在为一部影视作品的精彩称赞或者感动地痛哭流涕的时候，也不要忘记，它只是一个宣传工具，无论看似多么揭露现实，实则也隐藏了许多真正的事实。
所以，请理性观看电影，留住那为数不多的独立思考。
01
《我不是药神》可谓是这几年难得的国产优质电影，短短几天票房就达到了15亿，这部电影也被观众称为年度华语电影中的爆款。
《我不是药神》豆瓣评价/豆瓣影评
甚至有人把这部电影与《活着》论为同等水平的写实主义电影。
对于这个评价，我深感尴尬，不知道是得出此评价的人是真的不了解写实主义的定义，还是这部电影击中了这些人的“爽”区（舒适区）？
写实主义电影（Realism）是一种特定的电影表现手法。它力求严格地、真实地、客观地、不加任何修饰地再现现实世界。
而对于《我不是药神》这部电影来讲，原以为能揭露一些不为人知的真相，但遗憾的是，电影通篇把民众吃不起药的“黑锅”全部甩给了医药公司。
那么，医药公司该去背这整个黑锅吗？如果问出这个问题，就证明已经进入了固有的认知。
很多人都认为一款新药的定价是由医药公司来掌控，价格定得越高，后者就可以获得更多的利益。就拿电影中治疗慢粒白血病的格列卫（电影中为了避免侵权，将药名改为了“格列宁”）为例，来看一下《人民网》2015年的一项有关调查：
据调查，由瑞士诺华公司（Novartis）生产的格列卫在中国内地每盒的售价约为23000-25800元，近几年内价格稳定，鲜有降低。而在中国香港售价每盒合人民币17000-19000元，美国售价约合人民币13600元/盒，在韩国每盒的零售价为9720元。
2015年对于“格列卫”调查报道/人民网
同样的格列卫在中国内地一盒卖23000，而韩国一盒仅仅9720元，前者比后者贵了将近2.4倍。而这样的数据，在中国，已经不是个例。
肝癌，如今已经成为了人类癌症中排在前几名的疾病，就是由于没有特效的医疗手段来治疗。FDA目前只通过了两种用于治疗肝癌的靶向药物，一种是最主流的索拉菲尼，另一种是尚未进入中国的瑞戈菲尼。
索拉菲尼有多贵呢？
索拉菲尼（Sorafenib）/必应
在美国，该药每个月的药物费用需要5400美元，在巴西，每月需要5000美元，在韩国，费用则是每月1400美元。这个价位已经不是一般人能够负担得起的了，但如果想在中国购买，由于关税等各种原因，价格则上升到了每月7300美元，而在2016年，中国的人均可支配年收入只有3469美元。
看到这个数据，很多人都要破口大骂，都觉得医药公司丧尽天良。
就是这个原因，很多人就被电影表面的情节带偏了节奏；也就是因为这样，这部电影才能如此顺利的被某局过审。
因为它引起了民众普遍的固有认知——医药公司都是资本家，眼里只有金钱，没有人命。
因为有很多人要用这个药来救命/豆瓣
但是，任何一个医药公司在没有一些默许的情况下，敢把定价抬的如此高吗？这是需要去思考的。
这里并不是为医药公司辩护，也不会去这样做。定价高昂，医药公司是存在过错的，但这显然不是他们单独能完成的事情，到头来有可能只是成为了“替罪羊”，这背后必定存在着更为深层的原因。
而这篇文章就是尽力来揭示这背后的真相是怎样的，但是由于一些原因，有些话只能点到为止，希望大家见谅。
02
2016年，央视“新闻30分”报道了一个新闻，标题是《高回扣的药价》。
2016年12月24日，央视“新闻30分”节目截图/央视网
央视的调查记者用了8个月的时间，实地走访了上海、湖南的6家医院后制作了这期节目，节目曝光了医院工作人员收受回扣的证据。
医生收回扣，基本上已经算是一个常识了，但是这档节目揭示了背后更大的利益交易。
通过记者的跟踪调查，发现上海的某家知名医院每天会有上百个特殊患者前来就诊，他们既不挂号，手里也没有病例，看到医生办公室没人后，就进门并反锁。
这些“特殊患者”就是——医药公司的医药代表（销售）。
站在医生办公室门口的医药代表/央视网
而这些医药代表每个月定期来医院的目的就是去各个科室推销药品，同时统计被推销药的实际用药数量（业内称为“统方”），然后给医生核算回扣。
通过记者的多方了解，医药代表拿到的提成基本是药品价格的10%，那么开药的医生能拿到多少呢？
如果一盒药的价格是150块钱，那么开药的医生就能拿到12块钱的药品回扣，同时不同的药回扣各不相同。
以一种治疗过敏性鼻炎的药品为例，药物的标价是129元，给医生的回扣是45元。也就是说，药品的回扣占到了药品价格的35%左右。
存在医药回扣，不仅会影响药品的价格，同时也会影响医生开药时的心态和选择。
就比如遇到一种疾病，医院药品采购目录里有两种药可以治疗，其中一种零售价20多块的回扣是5元，另一种价格30多的回扣是4元。
这时开药的医生就会进行利益选择，前者的回扣率是25%，后者是13%，25%比13%，相比而言，医生一般都会选择给患者开前面的药品。
另外，如果医院中标了一款新药，回扣率很高，那么医生只要碰到患者可以用这款药品，也一般会选择开这种药，
这是因为如果药品的中标价越高，回扣的空间往往就越大，就越能激励医生多开处方，药品的销量也就越高。并且，药品的回扣一般至少要在中标价的20%以上，才能保证有一定的销量。
在这样的驱使下，医生和医药代表就同时获得了利益，药品的销量也得到了保证。
报道的最后披露了一些药物供货价和中标价的数据比较。
一些药品的供货价与招标价的比较/央视网
从上面的数据可以看出，这款“注射用氨曲南”的药品上海市的中标价是50.3元，而市场的供货价仅有5元，两者的差距竟然有10倍的差距。
而表中的其他药品的中标价与市场价的差价也有3到9倍的之多。
社会上传闻虚高的药价，通过记者的报道，真的做到了证据确凿。
然后节目就用这样的一段话作为总结：
医药代表和医生之间的药品回扣现象令人触目惊心，部分药品的中标价与市场价相比高得离谱。药价虚高，不但加重了患者的药费负担，也让政府的医保资金不堪重负。其实近年来国家已采取多种措施降低药价，专家认为，药品回扣这一顽疾，问题表现在流通领域的“药”，其根源却在“医”。
看完这段新闻之后，不知道各位是什么样的一种感受。而给我的感受就是：这个新闻反应出来的现实，总有一种熟悉的感觉。
央视对于医药代表和某些医院医生的利益交易的报道不存在任何问题，也把拿回扣的事实摆在了公众的面前。
但是可惜的是，它终究是一个有选择导向的报道。
回到刚才的药价上来看，这款氨曲南药物的中标价是50.3元，如果减去给医药代表可以拿到的提成是其中的10%，也就是5块左右；再减去开药的医生拿走其中的20%，就是10块左右，最后减去这款药品的供货价5元，还剩下30元去哪了？
而这一点，这个报道中却没有提及。30元，整整占了中标价的60%，这真的不能不去思考，这30元去了哪里，是否还存在其他的利益链在其中？
同时，一款药品的售价并不是医院或者医药公司就可以确定的，而是要通过政府和市场审批后才可以准许。
因此，在药价虚高的事实中，问题的根源绝不仅仅是医院或者医药公司。
03
带着这个问题，我查找了很多资料，然后就在知乎上看到了一位身为医生的答主对于上述央视报道的评论，在评论中就看到了一个词——以药养医。
我相信有很多的人应该都是第一次听说这个词，其实这个词语已经存在在我们的生活中很久了，只是由于这词语背后所代表的行为是国家行为，因此才会不为人知。
就像这位医生的评论中说的那样：
其实本来我对这个问题都已经麻木了，以药养医，这已经是存在多年的老问题了。
来自一位医生的评论/知乎
对此，我查了一些资料来了解这个它的根源。最初学术界提出“以药养医”，是指医院用“药品收支结余”弥补“医疗收支亏损”的现象，说明的是医院需要通过卖药来维持自身的运转。
20世纪50年代，由于政府没有足够的财政资金来支撑医院的经济运行，因此允许医院通过“药品加成”的方式自行解决。
并且在1992 年提出“建设靠国家、吃饭靠自己”“以工助医”“以副补主”， 将公立医院推向了市场。
同时，政府逐步减少对医疗机构的财政投入，导致医疗机构资金问题不断增加，药品加成逐渐成为医疗机构的主要经济来源，促进了“以药养医”局面最终形成。
以药养医/必应
“以药养医”产生的最直接、最为根本原因就是政府财政投入不足。上世纪 50 年代，新中国政府财政全额补助，免费向公众提供卫生服务，老百姓享受到了基本的医疗服务。
改革开放以来，我国在1985 年启动了医疗改革，各级政府的财政投入大幅下降，仅占公立医院支出的 7%，甚至只有 3％，刺激医院只好向药品收入寻求补偿，公立医院在趋利的动力下，开始依靠出售药物来维持生存。
医疗服务价格管制及医生收入制度不合理也是另一个因素。公立医院具有非营利性质，导致其创收方法和创收范围狭隘，医疗服务亏损，而医疗服务价格是医生劳动价值的货币体现，其受政府严格管制。
所以，政府财政投入不足和医疗服务价格体系不合理，很大程度上导致了“以药养医”，同时也“养大了”其背后的利益链条。
2005年，国务院发展研究中心发布医改研究报告。报告指出，目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。
当前的一些改革思路和做法，都存在很大的问题，其消极后果主要表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。报告还说，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。此外，城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。
这份报告让2005年成为新一轮医疗体制改革的起点。2012年1月，卫生部部长陈竺表示，“十二五”期间（2011-2015年），医改要取消以药补医。
改革推行时间进度/来自央视网
而到了2015 年，全国要求所有县公立医院取消 15% 的药品加成，立马就有广东媒体 “取消药品加成，县医院亏声一片”的报道——广东省的县医院所获得的补偿，远不足以弥补取消药品加成带来的减收。
由于改革补偿机制不健全,医疗单位对这项政策难免有抵制情绪,再加上招标中药品结构单一,价格不合理,手续繁琐,使得这项政策运作困难.
因此，想要破除以药养医的现状，任重而道远。
因为一款药品的进入市场必须要经过招标、采购、销售、开药……等流程，这里面的每一个环节都存在利益团体。
如果要改革，就得将流程中的一个环节一个环节进行打通，但是只要有一环的利益集团不答应，改革就无法实施下去。
04
中国和美国目前在国际格局中属于两个超级大国，因此对于医改这个问题，美国也曾遇到过许多麻烦。
长期以来，医疗体制改革似乎是美国政府一个“不可能完成的任务”，从罗斯福到杜鲁门、从约翰逊到克林顿，数届政府改革医疗体制、建立全民医保的尝试都以失败告终，美国也因此被贴上“世界上唯一一个没有全民医保的发达国家”的标签。
直到 2010 年 3 月 21 日，奥巴马政府的医疗改革提案在美国国会众议院闯关成功，沉疴已久的美国医疗体制终于又一次迎来了改革的曙光。
2010年，美国国会通过了由美国现任总统奥巴马提出的医疗改革法案/必应
但在医改法令签署之后，并没有得到很好的反馈，相反遇到了很多的阻力。主要包括政府投入不够、利益集团（药厂）和党派矛盾。
推动的全民覆盖医疗改革，其核心就是扩大政府的职能和责任，政府必须筹措大笔经费支撑医改。但是政府既不想削减财政预算，也不想削减海外军费，主要倾向向富裕群体多征税来解决问题。
富裕群体也不是慈善家，久而久之的税收积累就会引起不满甚至对抗，而这些人很多都在政府两党任职，结果可想而知。
另一方面，医改资金来自于削减联邦政府向医院、保险公司和制药公司的支付。因其牵涉到各方的利益，预计会引发较大的争议。而且这些利益团体全是强大的游说集团，同时与政府机构交往甚密，因此无法避免“官商勾结”阻挠改革。
而在这条完整的利益链条中，医院和医药公司是最容易曝光在公众视野面前，成为这条链条中最大受益者的“替罪羊”。
那么，放眼中国，不也是同样的道理，不然那多出来的60%的利益去哪了？
就拿一张图片说明情况：
2017年A股医药类上市公司财务指标分布图/缓缓说
横轴是销售费用的营收占比，纵轴是研发开支的营收占比。
看完这张数据图，纵轴上研发经费寥寥无几，横轴却密密麻麻，已经很说明问题了。
对于一些上市的公司，经费大多用在了营销（打通各级关系）上，真正的科研却忘到了脑后。
话题点到为止，更深处的地方靠各位领会了。
虽然现实还是如此的不堪，但是还是在往好的方向发展。
在去年的十九大报告上，提出中国将全面取消以药养医，深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。
2017年10月18日，十九大报告提出中国将全面取消以药养医/搜狐新闻
就像《我不是药神》的结尾格列卫纳入医保一样，越来越多的癌症靶向药也将逐步进入我国医保，让更多的肿瘤患者“吃得起药”。
《我不是药神》的结尾，法官问徐峥：“被告，你还有什么要说的。”
徐峥说：“今后会越来越好吧。希望这一天早点来。”
真的希望这一天快一些到来吧！
总结
文章的结尾，我想引用知乎上那位医生的话：舆论的力量很可怕，尤其是一些报道，说这些并不是指责谁，只是希望旁观者能用更加客观的态度来看待问题。
的确，就像我写的上一篇文章说的那样，现在的人真的缺少了独立思考的能力，听风就是雨，被一些舆论或者言论带走自己的认知，这样真的非常危险。
这个世界还有很多细节，你是看不到的，所以也不要那么早就下结论。
最后，请理性看剧和看新闻。
祝，夏安
参考资料;
1、调查：诺华白血病治疗药格列卫中国最贵 超韩国两倍.人民网.2015.1.7；
2、平均每74秒，就有一个中国人死于这个癌症.网易新闻.2017.8.2；
3、国务院研究机构最新报告说“中国医改不成功”.中国青年报.2005.7.29；
4、卫生部称十二五期间将全面取消以药补医.新浪新闻.2012.1.10；
5、让肿瘤患者“吃得起药”：36种肿瘤靶向药将进入我国医保.新民网.2017.7.20
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文章作者：Fly Levine ，十五言、知乎专栏主理人；
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