我的读方与用方系列之（18）防风通圣散

今天说我们中医皮科常用的第18个方剂，防风通圣散，该方表里双解，解表攻里。药物组成：防风半两，川芎半两，当归半两，芍药半两，大黄半两，薄荷叶半两，麻黄半两，连翘半两，芒硝半两，石膏1两，黄芩1两，桔梗1两，滑石3两，甘草2两，荆芥1分，白术1分，栀子1分。该方出自刘河间的《黄帝素问宣明论方》中“风门”， 且方名中有“防风”二字，常理推测，组方应当以治风药为主。而原方中祛风药所占比例极少，防风、薄荷、麻黄、荆芥为祛风药，四药总量竟不及甘草用量。《黄帝素问宣明论方》在“诸风总论”中指出：“夫风热怫郁，风大生于热，以热为本，而风为标风，言风者，即风热病也。”《素问玄机原病式》中也指出： “凡人风病，多因热甚，而风燥者，为其兼化，以热为其主也。俗云风者，言末而忘其本也。”可见，刘河间在此处所指的风，是指风热，是以热为本，风为标。也就是说，防风通圣散在刘河间笔下是一张治风之方，而实际上是一张治热之方。那么，刘河间笔下的治热之方又为何方？《黄帝素问宣明论方》在“热门”中有神芎丸一方，“治一切热证”。组成为：“大黄、黄芩各二两，牵牛、滑石各四两。上为细末，滴水为丸，如小豆大，温水下十丸至十五丸，每服加十丸，日三服。冷水下亦得，或炼蜜丸愈佳。”并谓：“如常服此药，但除肠垢积滞，不伤和气，推陈致新，得利便快，并无药燥骚扰，亦不困倦虚损，颇遂病人心意。”对比二方，防风通圣散似乎侧重于治疗郁滞之热，神芎丸似乎侧重于治疗积滞之火。

具体分析一下药物组成：祛风的药有：防风、薄荷叶、麻黄、荆芥，如上所说走表的药是比较少的，加起来是1两半1分；清热的药：连翘、黄芩、栀子共1两半1分；攻里的药有大黄、芒硝、石膏共2两；入血分的药有当归、川穹、芍药共1两半，可以理解为四物汤吗？方中滑石用量最重为什么？配大黄、芒消、栀子泄热于二阴吗？风淫于膈，肺胃受邪，石膏、桔梗清肺胃也。而白术、甘草者，用之以调中尔。

《医方考》中记载用防风、麻黄泄热于皮毛；用石膏、黄芩、连翘、桔梗泄热于肺胃；用荆芥、薄荷、川芎泄热于七窍；用大黄、芒消、滑石、栀子泄热于二阴；所以各道分消其势也。当归、白芍者，用之于和血；而白术、甘草者，用之以调中尔。

凉膈散“以意加减，退表里热”。伤寒“发汗不解，下后前后别无异证者，通宜凉膈散调之，以退其热。两感仿此而已”。在凉膈散方后加减中，有“咽喉痛，涎漱，加桔梗一两、荆芥穗半两；嗽而呕者，加半夏半两，每服生姜三片同煎；血衄呕血，加当归半两、芍药半两、生地黄一两；淋者，加滑石四两、茯苓一两（去皮）；风眩，加芎半两、石膏三两、防风半两；酒毒，加葛根一两、荆芥穗半两、赤芍药半两、芎半两、防风半两、桔梗半两……”

仔细分析一下，在凉膈散方证的基础上，如果见有咽喉痛、嗽而呕、血衄呕血、淋、风眩、酒毒，选加桔梗、荆芥穗、生姜（或再加半夏）、当归、芍药、滑石、川芎、石膏、防风，即成防风通圣散方证（方中尚少麻黄、白术两味）。

凉膈散方出自《太平惠民和剂局方》。原方“治大人、小儿脏腑积热，烦躁多渴，面热头昏，唇焦咽燥，舌肿喉闭，目赤鼻衄，颔颊结硬，口舌生疮，痰实不利，涕唾稠粘，睡卧不宁，谵语狂妄，肠胃燥涩，便溺秘结，一切风壅，并宜服之”。

可见，凉膈散本为治疗“积热”之方，刘河间在此方基础上随证加用了部分分消热邪之药，即成防风通圣散。防风通圣散主治亦当为热证。刘河间之所以在凉膈散基础上加用分消热邪之药，这与其学术主张有关。刘河间在学术上提出两条著名论点，即“六气皆从火化”和“五志过极皆为热病”。这里所指的“火”和“热”，都是由“怫热郁结”而成，治疗重点不在于清火泻热，而在于使“玄府郁结宣通，而怫热无由再作”。故防风通圣散方中所用麻黄、防风、荆芥、薄荷、滑石等药皆为宣通郁结而设。

我们在临床工作中可以想象用防风通圣散证的，会是怎样的一个病人呢？中医讲以方测症吗？这个病人应该是外受风寒了，但体质是个热性的病人，风寒化热了，化热了以后病人是特别痛苦的，怎么痛苦呢？七窍都是冒火，头也痛，三焦也不通，胸膈郁闷不舒，大便干结，小便呢？小便也不舒服啊，小便少排尿时还有疼痛吧。我们皮肤科哪些病可以用呢？荨麻疹吗？荨麻疹发作的时候也可以理解为周身皮肤都是火，这使我想到过年的时候，乡下自己垒的炭火炉子，肚子里是火，口鼻都是火，屁股也是火，也就是七窍都是火，这也许是防风通圣散证的一个形象的比喻。急性荨麻疹？重症药疹？

防风通圣大黄硝，荆芥麻黄栀芍翘， 甘桔芎归膏滑石，薄荷芩术力偏饶， 表里交攻阳热盛，外科疡毒总能消。

今天看央视拍得王世民老的一个视频，王老为了写中医方药学收集了几千张的小卡片，我辈学习中医仍然需要加倍努力啊。

晋城市人民医院王亭

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