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第十八讲:张胜兵品《伤寒》之太阳病21条文

第十八讲:张胜兵品《伤寒》之太阳病21条文

作者: 张胜兵助理 | 来源:发表于2022-10-15 14:35 被阅读0次


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    太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之

    卜算子桂枝去芍药汤

    太阳病误下,胸阳最易伤,芍药收敛最要避,只因阴邪猖。邪陷故胸满,正抗见脉促。桂枝汤里去芍药,误下伤阳最护。

    这节课我们讲第21条条文:太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。那么脉促胸满者这里是满,但是我们一般可以读成闷、胸闷,这个字,就算你要读成满,也应该把它作为通假字,通“闷”,或者解释成闷。太阳病,下之后,脉促胸满者,这个满是闷,胸闷。

    桂枝去芍药汤方

    桂枝三两,炙甘草二两,生姜三两,大枣12枚,上四味,以水七升,煮取三升,去渣,温服一升。本云:桂枝汤,今去芍药。将息如前法。

    那么这条条文翻译过来的意思就是说,太阳病,误用了攻下的方法治疗之后,因为太阳病本来是要发汗的,他现在没有用汗法,用了下法,所以可以翻译成,太阳病,误用了攻下的方法之后,出现了脉象急促、短促,胸部闷胀,或者说是胸部胀闷的,要用桂枝去芍药汤来治疗。

    桂枝去芍药汤方,桂枝三两,炙甘草二两,生姜三两,大枣12枚。以上四味药,用水七升煮成三升,去掉药渣,每次温服一升。旧本说,现用桂枝汤去掉芍药,这个调养护理的方法同前。

    那么这个同前呐,其实是同之前的将息法。那么对于这条条文呢,我们有几个地方需要说明一下。

    第一个脉促。我们要把脉促解释一下,这里的脉促和我们后世医家所说的促脉是不同的。因为我们现在的中医学,在这个特别是大学教材里面所说,我们都有促脉、结脉和代脉,促结代。这促脉、结脉和代脉呢,都证明了心律不齐啊,但是这个地方的脉促,并非是我们现在所说的促脉,而是指脉象比较快,或者说比较急促。

    第二个是胸闷,那么很多医家把这个胸满读成胸闷,说它是通假字,或者是说张仲景用满字的时候指的是闷,表达的是闷胀的意思。但是也有人读成满啊,不管这个“满”这个字读成满还是读成闷,总之它要翻译成闷胀的意思。所以说我们结合临床的话,你说胸满,胸满是个什么样的表现,我们很难描述,但是你说胸闷,那么就很简单了。胸闷,只要胸部气机不利,出现闷胀,那么就可以说成是胸闷。而这个脉促,胸满者,这个满应该是满闷,感觉有东西在里面充斥,所以感觉是满的。那么有东西充斥在胸部呢,也可以把它认为是一种闷胀感。

    那么有的人可能就要问了,那么这一条,为什么这个脉促要把它翻译成脉象急促,而不是促脉、结脉、代脉的促脉呢,有停止的这种脉。为什么不解释成这种数而有停止的这种脉象呢?就是又快又能够停止的这种脉象是促脉,那么为何把它解释成脉象急促呢?而不把它解释成促脉呢?我们现在所认为的促脉呢?这是第一个问题。第二个问题,胸闷,这个地方的胸闷,它究竟是胸阳受损,受损之后,邪气弥漫在胸部的一种表现呢,还是有其他的原因呢?

    因为关于《伤寒论》的条文哪,1800多年来,不同的人有不同的解释和理解。张仲景并没有给条文做注解,他只是给出了条文,他的本意是什么,后世医家都有自己的认识角度。但是不管怎么认识,第一,一定要符合临床机理,在道理上讲得通。第二,一定要符合临床事实,如果不是事实,凭想象的,那也不行。所以往往解释《伤寒论》条文解释得服众,能够让大家信服的,除了这一个中医基础扎实,中医理论丰富以外,一定要有丰富的临床实践能力,如果没有丰富的临床实践能力,你只有一点,哪怕就是你非常丰富的这个中医学基础知识,解释起条文来,未免会出现与实际情况脱节,而陷入想象的这种情况。至于有些医家来解释张仲景条文是否是凭想象解释出来的东西,临床经验丰富的医生一看就出来了。

    比方说,我在解释第15条条文,太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法,若不上冲者,不得与之。来解释这条的时候,1800年来就没有哪一个医家解释的能令我信服。那么我的解释是联系了前文和后文,上下文联系之后,我解释“其气上冲”应该是一种临床表现,绝对不是停留在医学理论上的所谓的一种机理。如果只是一种机理的话,根本让人无法判断这个气上不上冲。那么既然我们都无法判断它上不上冲,我们怎么可能知道它能不能与桂枝汤呢?所以好多医家的解释根本不符合临床,甚至有医家解释说,是这个膀胱经经气上冲到了颈部,是颈部强直。颈部强直者,谓其气上冲,不强直那么就不是上冲,那完全就是凭想象。我没有想到的是,很多医家认为他的解释是合情合理,还“可从之”啊,甚至有一些所谓的伤寒大家,他都说可从之,这个令我无法想象。因为他可从之的意思就是他自己不会解释,他在临床当中也没有碰到过,也无法解释。所以呢,这样的解释是不能令人信服的,因为我们这个《伤寒论》仍然还要往后世传几千年。如果你的解释站不住脚根,站不住脚,几千年以后,就算是我张某人不指出你这个解释的错误,后世一定会指出你的错误。所以你的解释如果不能够令你信服,你自己都信服不了,都模棱两可的话,你解释给谁听呢?就算是这个时代你的地位很高,没有人反驳你,那么过一百年、两百年甚至一千年以后呢?后世会不会有人反驳你呢?所以我们一定要首先解释这些条文,让自己能够信服,才能够经得起历史的考究,不能因为自己的地位啊,在学术上的地位高,那么凭想象解释一些东西,那么其他人来附和你,这样就有一些误人子弟之嫌。当然,我这种讲法没有针对任何人啊,只是我就我个人观点,学术来不得造假,也来不得阿谀奉承,不能说谁的地位高,谁说了就算,这是要不得的,这个是贻害千年的。

    我相信,但凡一个治学严谨的一家医学家、经方家都不愿意看到自己模棱两可的解释来遗祸历史吧。所以呢,在这里我再重申一遍,第15条条文:太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法,若不上冲者,不得与之。这条条文的“其气上冲”一定是临床表现,是气机上冲,或表现为喘,或表现为干呕、呕吐,或表现为气机上逆的任何一种表现形式。由于我们今天讲的条文啊,不是第15条啊,所以呢,我们就不多做解释,大家要听其气上冲的解释,大家去听我的这个上上节课。

    这里呢,我们继续来解释第21条条文,那么我讲第21条条文,为什么又要讲到其气上冲者第15条条文呢,是因为它紧接着,它们之间有关联的,应该是接着第15条条文的意思往下说的。因为都是下之后嘛,第15条说太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法,若不上冲者,不得与之。就说明了这个表邪还是存在嘛,表邪还在就可以用桂枝汤,表邪不在,那么就不能再用桂枝汤了。而我们的21条说,太阳病,下之后,脉促胸闷者,桂枝去芍汤主之。这个下之后和第15条的下之后有联系。15条的下之后说明了两种情况,而这一条的下之后,已经明确了病人出现了脉象急促和胸闷这种情况。

    那么脉象为什么急促啊?胸为什么闷呐?一般的解释是说,太阳病下后胸阳受损,就说太阳病本身要用汗法,但是误用了下法之后呢,胸部阳气受损,阴邪弥漫于胸部,正气与之抗争,正气抗邪,于是乎呢,就出现了脉促,出现了脉促胸闷这些情况,用桂枝去芍药汤主之。这条条文呢,虽然只有四个字是它的鉴别要点,脉促胸闷或者说脉促胸满,但是它包含的意思比较深远,值得我们去深究。这就是为什么今天我只讲这一条条文的原因,而这一条条文完全集中在了脉促胸闷,或者脉促胸满这四个字上。

    那么我们如何理解脉促胸闷呢?那么很多医家说太阳病误下损伤了胸阳,胸闷呢,就是这个用了下药伤正,胸阳不振,那表邪内陷,郁而难伸,所以呢,他会胸闷,因为有阴邪在胸部弥漫,所以它是闷的。

    那么其实我很想问一下,下法就是拉肚子嘛,一个人如果用了拉肚子的办法来治疗,它究竟是先伤胸阳还是先伤脾阳啊?有临床经验的同行们,大家想一想,采用拉肚子的办法会导致先伤哪里?是先伤脾阳出现泄泻呢?还是先伤胸阳啊?那么这个我问这句话的意思,大家应该很明白我的意思。用下法就是用泻药去给一个病人吃,泻药首先是拉肚子,首先伤的是脾阳,而并非胸阳。正因为原文说的是胸闷,所以呢1800年来,所有的医家都是从胸阳上着手,下了之后胸阳受损,从来没有医家解释说下之后会伤脾阳。

    好,阳明病如果误用了下法,是可以转为太阴病的,这个在《伤寒论》的原文里面是有的啊。阳明腑实证啊,本来是应该用承气汤的,那么用承气汤太过呢,就会出现什么,就会出现误下或者下之太过而转为太阴病,这个学过《伤寒论》的人都知道啊。那说明了什么?说明了拉肚子会伤及脾阳,形成太阴病。

    就连阳明腑实证这样有阳热内闭的证,都可以因为误下而出现太阴病,也就是脾阳损伤,更何况你这只是一个太阳病了,所以这个地方误下后,首先伤的阳气绝对不是胸阳,而是脾阳,这是我的观点啊。

    但是我们回过头再看第15条。第15条,其气上冲与不上冲的问题,我早就解释过,其气上冲者证明体内的阳气仍然是在支援体表,那么,既然在支援体表说明了体表的表证还在,说明太阳病还在,阳病如果不在了,那么体内的阳气是不用再外出,到卫分去支援体表的,所以在支援体表的过程当中,就会现气机上逆,气机上逆呢,张仲景说的是气机上冲。气机上冲,表现在肺上就是喘,表现在胃上就是干呕,就这么简单。但是第21条,太阳病,下之后,脉促胸闷者,桂枝去芍药汤主之。那么,这里的下之后,是我个人认为是太阳病,采用了误下后伤及到了脾阳,伤及到了内部的阳气,而并非是直接伤及胸阳,伤了之后,但是呢,伤的还不厉害。在下了之后伤得并不厉害的情况之下,有一部分表邪内陷到胸部,而有一部分表邪并没有内陷。所以呢,这个桂枝去芍药汤应该是什么?应该是太阳病误下以后,有一部分邪气下陷入胸中,有一部分邪气仍然在表,因此桂枝去芍药汤应该是表证未解,而部分邪气内陷。

    那么,我们如何知道表证未解呢?第一,脉促胸闷是因为有部分邪气到达胸部,内陷于胸部,而本身脾阳受伤,体内的阳气会比正常的,会少那么一点,但是呢,体内的阳气仍然在极力出表抗邪,于是乎,出现了其气上冲的这么一种表现。由于他的阳气没有之前多,被误下伤及了一些,那么这些阳气在出表的过程当中,要经过胸部而勉强的与邪气抗争,于是乎阳气行动速度过快,出现了脉促就是脉很快的意思,而它仍然有上冲之势,所以呢,它还是会出现气机在胸部上冲。气机在胸部上冲,与内陷的那一部分邪气弥漫在整个胸部,而出现了胸的胀闷。所以这条条文里面包含了其气上冲,包含了其气上冲的隐含意思,就证明了它表邪还未解完,而有部分邪气已经内陷到胸部。而部分邪气内陷到胸部,因为它是阴邪,所以呢,它弥漫到胸部,弥漫到胸部呢,就伤及了胸阳。请注意这里的胸阳是被弥漫的阴邪所伤,并非是下了之后胸阳直接受伤,直接受伤的应该是脾阳,不是胸阳啊。胸阳是内陷的邪气,到达胸部之后伤及胸阳,而这个胸阳伤的并不严重啊,胸阳轻微受损,而阳气与阴邪相搏于胸中形成的弥漫状态,称之为胸闷。在这一条里面啊,它也叫胸满,而在这种胸阳轻微受损,脾阳又受损的情况下,脾阳由于下之后受损啊,而胸阳是这个外邪内陷到胸部导致胸部的阳气轻微受损啊。既然是轻微受损,那么证明了这个阳气还是与邪气可以相这个抗争,那么这个抗争的就愈发激烈,表邪也有抗争,而胸部的内陷之邪也有互相的抗争,于是乎抗争越激烈,脉象就会出现越急促,所以呢,就会出现脉促。

    好,那么有的人就会问了,既然这一条条文是表邪未解,而又有部分邪气已内陷于胸部损伤胸阳。那么为什么要把芍药去掉啊?把芍药去掉,那表邪怎么解呀?桂枝配芍药不是调和营卫来解表邪的吗?好,这个问题问得好,而且这个问题问的非常经典,非常重要,好多人都会问这个问题。说白了吧,桂枝去芍药汤里去芍药,我们待会再讲去芍药的经典用法。在这里我必须要讲一下桂枝汤里面调和营卫的药对。桂枝汤里面,桂枝和芍药可以调和营卫。生姜和大枣也能调和营卫,所以说在桂枝汤总共才五味药,加上生姜、大枣,才五味药,桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣,就有两对药对,可以调和营卫。一个是桂枝和芍药能调和营卫,另外一个是生姜和大枣能调和营卫,那么桂枝汤去掉芍药之后,我们仍然保留了生姜和大枣,能调和营卫。说白了,这个时候生姜和大枣可以治疗表证未解的那一部分邪气,而另外一部分邪气损伤了胸阳,到达了胸部。用的是桂枝甘草汤来治疗的,而桂枝去芍药汤,把它分开来看它就是桂枝甘草汤加生姜大枣,如此而已。我们这么一剖析,是不是非常清晰明了啊,如果太阳病下之后,脉出胸闷者,他没有表证,我们何必要用桂枝去芍药汤呢?我们直接用桂枝甘草汤不更方便吗?还要生姜大枣干嘛呀?所以桂枝去芍药汤,保留了生姜大枣,证明了这一条条文仍然还有表证,这是一个佐证。另外一个佐证,那他在说桂枝去芍药汤方的煎煮法将息法的时候,他说了一个将息如前法,什么意思?就是说桂枝去芍药汤它的这一个医嘱,它的调养生息的医嘱和之前的桂枝汤是一样的,也就是说也要喝碗稀粥啊。也要这么样搞一下呀,那是干什么?那是以助其解表。将息法如前,证明了它的将息法是来治表证的将息法。如果大家有心啊,或者说注意细节的话,就会明白,就会看到。那么这个将息法如前一直到了哪里呀?一直到了白虎加人参汤,到了第26条服桂枝汤大汗以后,大烦渴不解脉洪大者,白虎加人参汤主之。一直到第26条条文之前的都是将息法如前,白虎加人参汤的时候,他就没有说这句话了,为什么?因为白虎加人参汤已经不解表了,已经不是太阳证了,所以他就没有出现在将息法如前,这样的字样或者意思。那么,桂枝汤它的变方里面只要出现了将息法如前,就是和桂枝汤一样的将息法的话,就证明他的表邪仍在,这也是其中一个细节,这也是张仲景传达给我们的意思。

    那么为什么要去芍药呢?因为芍药味酸啊,它是入阴分的,它入阴分呢,就具有一定的收敛作用。而本条条文的临床表现是,胸阳受损,阴邪弥漫于胸腔,或者是胸部,阴邪弥漫于胸部,而芍药它这个药又走阴分它又具有收敛作用,它对胸阳受损情况不利,而且有助阴邪的弊端啊,这个芍药啊。这个芍药它能助阴邪,而胸阳呢受损,阴邪弥漫于胸部,出现的胸满、胸闷啊,所以呀,张仲景他用药的这个规律是但凡是出现了胸闷,这个胸闷是因胸阳受损,阴邪弥漫的这种情况的,通通都不用芍药。所以大家请注意啊,张仲景的规律,只要是胸阳不振,都会去把芍药去掉,绝对不会用芍药,这是张仲景啊,因为芍药敛阴,它入阴分,它对于胸阳,它对于这个胸阳不振的情况,它是有利于阴邪的,所以就不用它,所以一定注意这个芍药啊。但是呢,但凡是出现了这个腹满的,张仲景都加了芍药。也就是说,胸满闷就是胸胀满,胸胸部胀闷,胸部胀闷,都得去芍药,只要是胸阳胸阳不振的,而腹满就是腹部胀满呢,嘿嘿,他张仲景他都加了芍药。也就是说,胸满闷就是胸胀满,胸部胀闷,都得去芍药,只要是胸阳不振的。

    而腹满就是腹部胀满呢,嘿嘿,张仲景他都加了芍药。比方说这个桂枝加芍药汤,它就是治疗太阴病腹满的,当然这个桂枝加芍药汤,我们以后会讲的啊。因为我们这条文讲的是桂枝去芍药汤,桂枝去芍药汤呢,是治疗胸闷的胸满的,而对于腹满呢,用桂枝加芍药汤。你看看为什么?因为胸属阳而腹属阴,胸部为阳,但凡出现胸阳不振的,这个胸满都得去芍药。腹部为阴,但凡是由于这个太阴出现的太阴病,腹满的啊,太阴脾啊,通通都要加芍药。所以我们方子里面有桂枝去芍药汤,有桂枝加芍药汤。你看,这一下子都学了两个方子了,桂枝去芍药汤治疗胸闷胸满,而桂枝加芍药汤呢,是治疗表邪未解啊,而腹满而痛,腹满而或者是腹满痛,用的是桂枝加芍药汤。这两个呢,是刚好是一个去芍药,一个是加芍药。

    好,我们在这里总结了这个张仲景用芍药的规律啊,胸满者去芍药,腹满者加芍药,因为胸为阳而腹为阴。另外呀,这个芍药它具有收敛作用,它是会妨碍这个桂枝的宣发振奋胸阳的作用。去掉芍药之后呢,里面就有桂枝甘草汤的成分。桂枝甘草汤呢,它是专门补心阳,温胸阳的方剂。对于没有解除的表邪,是以生姜和大枣来调和营卫。而生姜和大枣除了能够调和营卫解表以外,它还能起到什么?扶正去邪的作用。

    好,关于这个桂枝去芍药汤啊,历代的伤寒大家解释都似是而非,这里抄两句,那里搞一段充当是自己的解释啊,这简直就是学术界的一种啊,极为不好的风气。自己不懂,自己不能解释清楚,就抄别人的,结果以讹传讹,导致有一些中医根本没有学好,没有判断能力的人啊,因为有一些医家的地位高啊,因为地位高,所以你说的我就听,我就信,哎,出现了误人子弟的局面。

    好,那么我讲这一条条文,这么几个字,讲了这么长的时间,原因只是为了呼吁,我们中医界呼吁同行,呼吁学术界千万治学要严谨,既要符合中医理论,又要符合临床的实际实际情况,真正的做到发扬中医承上启下的这么一个作用。不要因为啊,自己搞不懂,就到处去抄一些名人的东西,把名人的东西当真理。真理往往是要推敲,往往是要符合事实的,要经得起历史的推敲。所以治学一定要严谨,还要挑战权威,敢于挑战权威。

    好,那么,关于这一条条文,我们就讲到这里了,我们举一个病案。那么我有一次啊,因为这个方剂太简单啊,简直就是只需要知道几个症状就可以开方了。有一次啊,我在网上,这个有个徒弟啊。大家知道我在全球范围内有一百几十个徒弟啊,这些拜师仪式的照片网上也能找到,已经收了全世界的徒弟啊,很多国家都有我的徒弟,中国的每一个省份几乎都有我的徒弟啊。当然我以后也可能会收徒,但是想收的是更加的精一点,收精一点,收少一点吧,真正的做到传承中医,把那些真正想学中医的人可以收为徒弟。其他的徒弟,其他的听我课的资历不够啊,那么就作为记名弟子吧,或者学生啊。以后收徒弟一定要啊,以发扬中医为己任的那种,还有悟性高的,那样的才行啊,不能随便乱收徒弟了。

    那么有个徒弟呢,就跟我说,说有个病人得了心脏病,医院的呢,要赶紧去动手术,他就问我有没有办法。我问了一下,我说:这个病人什么情况啊?他说病人就是感冒了,感冒完之后呢,就感觉心跳的很快,人快受不了了,去医院做检查呢,医院说,这个有冠心病啊,急性发作了,赶紧动手术。他不说感冒还好说了,感冒之后啊,我就条件反射了,我就想太阳病下之后脉促,胸闷者桂枝去芍药汤主之。我就问他,我说病人是不是感觉胸很闷胀啊?而且呼吸有点急促啊,你摸他的脉,一看他的脉是不是跳的很快呀?他说是。我说这样吧,你给他吃一付药嘛,也不耽误时间,万一不行再去动手术也不迟嘛。你就用桂枝去芍药汤,就用桂枝汤原方,把芍药去掉就行了。嘿嘿,没有想到的是一副药还没吃完,他的这个脉促胸闷都解决了,再去做西医的检查,又说稳定了,可以不动手术了。然后我这个徒弟就问我啦,说师父啊,为什么半付药就能解决一个要动手术的心脏病呢?我说他有没有心脏病我不知道,我也不想知道他有没有心脏病,因为这是西医的说法,我只知道他是感冒之后出现的情况,所以呢,他应该是表邪内陷于胸,而他的脉象急促,胸胀闷,刚好又是在感冒之后,也就是太阳病之后。张仲景早就说过了,桂枝去芍药汤主之。那么,由于这个方剂,它仍然是属于桂枝汤变方,而且它表邪未解,邪气又内陷一部分伤及胸阳,可能他平时就有一些基础病。但是这并不妨碍我们使用桂枝去芍药汤,桂枝去芍药汤,先解决他急性发作的所谓的心脏病的表证,然后再来善后。怎么善后呢?如果你真的是平时就有胸阳不振的话,就可以用桂枝甘草汤来服用,就不需要生姜大枣啊,桂枝去芍药汤就是桂枝甘草汤加生姜大枣吗?桂枝甘草汤小剂量是治疗这一个心阳不振的,大剂量是治疗心阳虚。再大剂量是治疗什么?是抢救的啊,一些心阳不足出现的一些急症需要抢救的,可以用大剂量的桂枝甘草汤。那么这个时候的桂枝甘草汤就有点类似于独参汤啊,参附汤之类的急救的方子。所以呀,桂枝甘草汤用处很广泛哦,张仲景在温心阳的基础方就是桂枝甘草汤哦,剂量不同,用法不一样啊。刚才我讲过啊,桂枝甘草汤治胸阳不振的啊,胸阳轻微受损的就用小剂量桂枝甘草汤,如果心阳虚,那么如果是轻微的,就用桂枝甘草汤的小剂量,重一点的就用中等剂量,如果是急救心阳快脱了的那种,那可以用大剂量桂枝甘草汤来急救。

    好,最后我们以陆游的一首诗来给这节课画上一个句号。

    古人学问无遗力,

    少壮工夫老始成。

    纸上得来终觉浅,

    绝知此事要躬行。

    好,这节课就讲到这里,明天的同一时间,我们不见不散。

     

     

     

     

     

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