深圳社保重疾险第一年可赔付有7000多万,到现在,估计累计可赔付近2个亿,但实际赔付可能没那么多,因为有些人并没有申请赔付,同时,又有很多人不符合赔付条件,而且不符合赔付条件的人占了大多数,所以很多人觉得没有用,被“忽悠”了,而实际上是没有深入了解29元重疾险的保险责任。
深圳特重大补充医疗保险的保险责任有以下两点:
一.在同一社会医疗保险年度内,被保险人住院时发生的医疗费用,按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的,超过部分由保险公司支付70%;
注解:1.医疗年度是指每年的7月1号至次年的6月30日(即2016年7月1号至2017年6月30日);
2.累计,本医疗年度内每次住院的自付费用,都可以累加计算,包括异地住院所产生的自付费用;
3.自付费用,也就是医保目录内没有报完的费用,包括起付线、自付比例,但并非所有的自付费用都可以纳入报销范围,如果是在深圳住院或者按照规定办理了转诊手续,那自付的费用都可以纳入报销范围,要是自行到外地就诊,那所增加的自付费用就不纳入报销范围,比如说,在深圳住院报销比例为90%,自付比例为10%,这10%可纳入报销范围,要是自行跑到外地就诊,回深圳报销比例为63%,自付37%,那比在深圳住院增加了27%的自付费用,这27%就不纳入报销范围;
4.超过1万元,也就是说有1万的自付费用为免赔额,假如是在深圳住院,那可记帐的医疗费用要超过10万,才有可能可以报销一部分自付费用,如果是自行到外地住院,那报销门槛就会更高,如果在深圳住院产生了20万的医疗费用,自付2万,可以报销的费用为2万-1万再乘以70%=7000元,自已承担1.3万元,如果是在外地住院,那可纳入报销范围的自付费用依然只有2万元,报销的费用一样只有7000元,那自己承担的费用就是7.4万-7000元=6.7万了;这也是为什么很多人感觉不实用的原因,一般的疾病住院,根本是不可能达到报销的门槛的,当然,这主要是为减轻大病参保人的经济负担,普通住院就不能从这里得到报销,但是参保人或者用人单位也不需要不平衡,毕竟保费比较便宜,而且去年也理赔了7千万左右,这毕竟只是保障的一个补充部分,并非是全部;
5.自付费用≠自费费用,自费费用是一分钱也不纳入报销范围的,也就是医保目录外的费用;
6.达到报销的条件的参保人,出院时直接跟医院结算,不需自己到保险公司申请报销,不过要是在外地住院,那就要自行到保险公司或者社保局申请报销了,报销额度不设封顶线;
二.在同一社会医疗保险年度内,被保险因患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内的药品所发生的医疗费用,由保险公司支付70%,支付金额累计最高不超过15万元;
注解:1.没有规定得了哪一种大病才可以报销,只要用到了补充医疗目录内的药品就有机会可以报销,只不过是用到了这些药品的参保人,基本上都是重疾了,所以我们才称之为社保重疾险;
2.并非所有的自费费用都可以报销,只有是用到了补充医疗目录内的药品,并且用于治疗指定的病,才可以报销,目前补充医疗目录内的自费药品有11种,以后会把更多的自费药品纳入报销目录;
3.只能是在深圳的定点医院或者药店就诊,才可以报销,不管有没有转诊,外地产生的医疗费用不予报销;
4.虽然29元重疾险的保险期限为1年,但是必须是在同时享受深圳医保的前提下才可以申请报销,也就是说,如果哪个月不享受深圳医保待遇,即使用到了补充医疗目录内的药品,那也不能申请报销;
总结:医保目录 内的住院费用在10万元以下的,是一分钱没得报销的,10万元以上才有机会 报销,而没有用到补充医疗目录内的自费费用也是不能报销的,所以要从29元重疾险得到报销,基本上来说就得是重大疾病才有可能,因为普通疾病住院很难满足报销的条件。
后话:个人建议符合条件的参保人都要投保,原因就在于它保费便宜、可带病投保,它设计的初衷就是为了减轻大病患者的经济负担,而并非解决普通住院的医疗费用,当然你可能会认为现在自己还年轻,身体也健康,可以以后再买,但是你怎么知道以后就可以买得了呢?以后可能需要健康告知、要设等待期、对于已有的病会作责任免除等等,所以现在买并非是为了现在就能享受报销,而是为了拥有一个可以续保的权利。
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