痛经？可能是子宫腺肌病在搞鬼

痛经？可能是子宫腺肌病在搞鬼

开始讲子宫腺肌病之前，让我们先记忆两个英文单词缩写吧，很简单，一个是AM（adenomyosis），另一个是EM（endometriosis），前者就是子宫腺肌病，后者叫子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症，仔细看看这几个字，从字面上看其实不难理解，就是有活性的子宫内膜细胞不在子宫里啦，调皮地跑到别的地方（异位）玩儿去了，她们觉得地方不错，就会住下来，开始随着月经周期变化周期性的捣蛋。

此话怎么讲呢？

这需要我们简单了解一下月经——就是子宫内膜周期性剥脱，出现周期性阴道出血的生理现象。我们再回到子宫内膜异位症上，你别看子宫内膜细胞住错了地方，但她们的功能依然保留，和在子宫里的子宫内膜一样，也会周期性的增生分泌出血。子宫内膜在子宫里剥脱出血，经过阴道这个通道就自然排出来了，不会有什么问题。然而，跑到别处安营扎寨的子宫内膜细胞，她们的山头儿就要吃苦头了，因为没有渠道排出，周期性剥脱的出血就会逐渐形成血肿包块，并会伴随疼痛，不孕等症状。

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子宫内膜细胞可以驻扎到很多地方，最常见的是异位到卵巢，就会发生卵巢子宫内膜异位囊肿，临床名字很美味，叫卵巢巧克力囊肿，有没有被甜到？异位到子宫肌层，也比较常见，就是我们今天要讲的子宫腺肌病了。

需要专业正式介绍一下子宫腺肌病，是一种育龄期女性常见病，是由于子宫内膜腺体及间质侵入肌层生长，同时还伴有周围肌层细胞的增生与肥大，形成弥漫性或局限性病变。有没有太专业？是不是不太懂？打个比方，就是树皮长到树干里去了，想象 一下吧，已经很形象喽。

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子宫腺肌病有什么表现？

1.痛经：继发性进行性加重，也就是一次比一次疼。经常较重难忍，需要卧床休息或用药物止痛，甚至严重影响生活。

2.月经失调：子宫增大，经期延长、月经量增多，月经前后点滴出血，严重的患者可以导致贫血。

3.不孕：严重的子宫腺肌病，尤其合并有子宫内膜异位症的患者，容易引起不孕。但一旦怀孕，则异位内膜受到抑制而萎缩，也能达到治疗的效果。

所以，AM的治疗主要解决“三大问题”：疼痛、包块、不孕。

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疼痛的解除可以施行“三阶梯”止痛步骤：

第一阶梯：非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药（OC），但应注意血栓形成及肺栓塞等；新近研究的地诺孕酮（dienogest），因其作用之多途径，效果较好。

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第二阶梯：可选用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），临床上也就是曼月乐节育环，置于子宫局部，更符合“源头治疗”，使宫腔局部形成高浓度的孕激素环境，引起子宫内膜暂时性萎缩，抑制生长，从而使每次月经的经血量减少，缓解痛经。

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第三阶梯：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：是目前治疗子宫内膜异位症最有效的药物。GnRH-a通过抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经。一般在月经第1日皮下注射，每28天注射一次，多数患者在用药后第2个月开始闭经，可使痛经缓解，停药后短期内排卵可恢复，亦有复发可能。可应用GnRH-a治疗3～6个月后，再使用口服避孕药或LNG-IUS。

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包块的处理

若想处理子宫肌层由于异位子宫内膜形成的包块，手术为主要治疗手段，但并不是首选，是上述治疗无效或者效果不佳时的最后选择，特别是子宫切除术。

手术分为保守性手术和根治性手术两种。

对于那些比较年轻，有生育要求的，有局限性肌腺瘤的患者，可采取子宫腺肌瘤切除的办法，手术方式可选择腹腔镜或经腹手术。但由于病灶广泛，界限不清，手术难以切净，术后易复发，往往需要补充药物治疗。此外，因子宫切口周围血供较差，子宫肌层张力下降，术后需避孕一定时间，防止再次妊娠时子宫破裂风险。

对于没有生育要求，或弥漫性子宫腺肌病，痛经无法忍受的患者，手术应采取全子宫切除的方式，不建议保留宫颈,可根据患者是否有生育要求决定是否保留卵巢。手术方式的选择，腹腔镜或经腹均可，腹腔镜手术具有微创、美观的优势，往往更容易被患者所接受。

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子宫动脉栓塞术（UAE）、高强度聚焦超声（HIFU）消融技术是可供选择的方法。

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不孕的处理

AM 引起患者生育能力下降是多种因素造成的，涉及多个环节，包括不孕、流产、早产和胎膜早破，活产率低。辅助生殖技术（ART）应积极、尽早实施，妇科医师和生殖内分泌科医师的合作至关重要。一般应除外或治疗引起不孕的其他病变，如排卵障碍、男方因素等。子宫大小应基本正常后，再施行超促排卵（COH）和体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。

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最后，强调治疗中的个体化和多元化。

上述中，疼痛、子宫增大和不孕的处理是“单线”描述的，而临床实际是三者常常合并存在，又相互影响。因此，治疗亦应是“多线”的或“立体”的。

如虽有痛经，但子宫增大明显，则应首选GnRH-a；AM病灶切除术后亦应使用GnRH-a，以降低疼痛及复发。

用UAE、HIFU消融或GnRH-a待子宫缩小后再施置LNG-IUS，形成续贯，又可减少脱落。

IVF-ET之前用GnRH-a，无论超长方案（4～6个月）或短方案（≤3个月），都会提高妊娠率。

多元结合，续贯完成，具体病例，具体分析。