2019年11月29 日 星期五 晴
年轻时总觉得做个女人漂亮很重要，后来成长了才发现，品味、气质、优雅很重要，再长大一些觉得一生中有个男人疼你、爱你很重要，直到后来才明白，一个女人拥有独立的精神和思想、健全的人格和品行、自主的经济和财务，精彩的生活和工作很重要。
经过更年期的艰难的历程，特别是经过激素替代治疗后，我又明白了一个女人健康才是最重要，所以，女人一定要有五样东西：植于身心的健康、扬在脸上的自信、长在心底的善良、融进血里的骨气、刻进生命的坚强！我很幸运在自己更年期的时候能够有机会向国内的大牌专家学习妇科内分泌，而且根据自己的临床表现正在使用激素。
然而2019年8月29日在网上出现的一篇文章让我对于使用激素有了阴影。这篇文章讲的是绝经激素治疗的类型、时机与乳腺癌风险：个体化治疗全世界的流行病学证据meta-分析。结论是：发达国家、平均体重的女性，50岁开始，激素替代治疗5年，将使50-69岁者中乳腺癌发病率增加，具体为：即孕激素联合治疗将使每50名中增加1例，雌孕激素序贯治疗将使每70名增加一例，单纯雌激素治疗将使每200名增加一例。
看来激素替代治疗会增加乳腺癌的风险了！难道历史又会重演吗？历史上就没有一类药像雌孕激素这样反反复复的，开始被推崇后又被推翻，然后来个华丽的转身又东山再起，难到这次正在世界范围内风行的激素治疗方案又要颠覆了吗？
MHT治疗开始被人们奉为圭臬，改善更年期症状，疗效非常肯定，一用上去，潮热、盗汗、失眠、失忆、烦躁等症状就消失了，预防了骨质疏松、心血管意外、老年痴呆症，然而用过一段时间后发现单用雌激素而不用孕激素增加了子宫内膜癌的风险，WHO便把雌激素列为致癌药物，那时便谈激素色变，直到添加孕激素后减少这种风险才又开始谨慎使用。
后续研究发现雌激素对心血管保护与启动时机相关，在“治疗窗口期”启动激素替代治疗可降低冠心病的风险。而且对骨骼的保护也有着无与伦比的作用，于是，又开始广泛使用，不过，近期居然有这么一项跨时20多年的百万妇女研究报告出现，它告诉我们激素替代治疗增加乳腺癌的风险。MHT治疗在1970年以来已经积累了超过6亿人，目前大约1200万人正在使用。
你说这难道不叫人惊恐吗？要知道我也正在用药，而且需要用几十年的激素替代治疗，这不增加乳腺癌的风险吗？想到那些患乳腺癌的患者手术、放疗、化疗等就吓得要命。然而，仔细回想这么多年来我遇到许多因为疾病而切除子宫、卵巢、输卵管的患者，术后一直长期给予外源性补充雌激素，最长的已经达到20多年了，而她们却一直好好活着，没有得什么乳腺癌啊！这些身边的许多鲜活的例子证明这项研究是否存在一定问题呢？
于是，又反复深入对这篇文章进行研究，告诉自己不要被所谓的大样本、长时间的研究吓到了。这篇文献推翻了既往所有研究，更是要从它的研究设计、研究质量上深入分析。
而且这个研究受到了国际、国内的大牌专家质疑，认为这项研究大多数质量低，多数研究用的是很老的药，只有极少数用的是目前常用的天然雌孕激素，这些观察性研究无很强的因果关系，欧洲妇科内分泌的顶级专家认为它是方法学方面最差的研究之一，认为这个研究不应该有结论。
然而，这些研究中也可以得出三个重要结论：1、风险可能取决于孕激素的类型；（在长达5-8年的治疗期间未发现使用黄体酮和地屈孕酮的不良风险）2、风险随着治疗时间的延长而增加；3、与周期序贯激素替代治疗相比，连续联合的风险似乎更高。国际绝境学会对绝境后激素治疗的最新推荐意见是：与合成孕激素相比，微粒化黄体酮或地屈孕酮联合口服或经皮应用雌二醇，在5-8年内给乳腺癌风险带来更多的获益......
而且没有对个体化治疗进行更精细的分层，难以评价不同治疗方案的利弊；同时，应该用整体的收益或风险来评价一种治疗方案的利弊。这个研究只关注了乳腺癌，而没有关注到其他收益的方面，如生活质量的提高和心血管疾病的减少。其实，这篇论文的一个关键信息应为：肥胖本身就是乳腺癌的重要危险因素，肥胖的患者不使用激素的患乳腺癌的几率原本就比较高。
因此，对于激素替代治疗与乳腺癌的关系，我们可以这么说：对于健康者而言，乳腺癌风险并不大。低于常见不良方式相关的风险，雌孕激素中发生乳腺癌的风险是孕激素在其中起重要作用，并与使用时间有关。完全可以通过优化雌孕激素方案，运用纯天然制剂最大限度降低乳腺癌的风险。对于激素替代治疗不必太紧张，这是一种普通的医疗措施，有适应症而无禁忌症的更年期患者完全可以使用。因此，在合适的女性、合适的时机选用合适的药物并定期随访是我们妇科内分泌医生的职责。
医生是最经典含义上的知识分子，知识分子的基本属性之一就是担负着为人类进行知识创造的责任。要创造知识，其方式就是研究。医生必须要做研究，尤其是临床研究，基层的医也不例外。即使一名乡医也要观察临床现象、总结临床规律，收集数据，进行分析，这就是质朴的研究。研究可以发表，也可以不发表，发表文章也只是展示研究的方式之一，关键是培养临床思维。
但是，我们对所有的研究都必须保持一个独立思考、精确分析，不能人云亦云，需要大量地查阅相关的文献资料，要抓住主要问题、解决主要矛盾，要全面、客观地分析问题，要一分为二地看待问题，不要因噎废食，需要把病人作为一个完整的人，进行综合管理。仅仅是害怕患乳腺癌而放弃使用激素替代治疗是不可取的。
医生是生命的照护者。掌握最先进的医疗技术，是每位医生必不可少的技能。在技术上，我们不能只当“二把刀”、“传话筒”，要有独立思考和判断的精神，要做最先进技术的领悟者、掌握者、施予者，给病人最恰当的治疗方案，体现当代医学科技水平。
更年期多学科管理大会现场
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