帕金森病(Parkinson’s disease，PD)又名震颤麻痹(paralysis agitans)，由英国医生James Parkinson(1817年)首先描述，是一种中老年人常见的运动障碍疾病，以黑质多巴胺能神经元变性丢失和路易小体形成为主要病理特征，临床表现以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍等运动症状和感觉障碍、睡眠障碍、神经精神障碍和自主神经功能障碍等非运动症状为主要特征的疾病。65岁以上人群患病率为1700/10万。
本病与中医学“颤病”相类似，归属于“震掉”“振栗”“颤振”“肝风”等范畴。
【病因病机 】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机理
迄今，本病的病因和发病机制尚未完全阐明，故也将本病称为原发性帕金森综合征(idio-pathic Parkinsonism)，目前认为，PD的发病可能与下列因素有关:
1.年龄因素 PD主要发生于中老年人，40岁以前发病十分少见。有资料显示，PD的患病率和发病率随年龄的增长而呈几何指数增加，并在80岁后达到峰值，因此，老化是引起PD发病最大的危险因素。但资料也显示，人类30岁以后，黑质多巴胺能神经元就开始出现退行性变，而老年人中的患病者毕竟是少数，这说明生理性的多巴胺能神经元退变不足以引起本病，PD的发病不过是与年龄老化相关的病理性过程。
2.环境因素 20世纪80年代初，美国加州一些吸毒者误用一种吡啶类衍生物1-甲基-4-苯基1，2，3，6-四氢吡啶(MPTP)后，出现原发性PD的表现；给猴注射MPTP后复制出酷似PD的行为学表现和某些病理改变，引起人们对环境因素的注意。流行病学研究显示，接触杀虫剂、从事农业职业等的人群罹患PD的风险要高于无接触史的人群。
3.遗传因素 有PD或震颤家族史的人群患病风险增加，提示遗传因素在PD的发病中具有重要地位。
目前普遍认为，PD并非单一因素致病，而是多种因素共同参与。年龄老化、环境因素、遗传易感性都可以使患病几率增加，但对上述因素之间相互作用的研究才刚起步，人们的了解还不深刻。数据表明，蛋白质的内环境破坏可能是PD发病的重要推手，包括蛋白质异常聚合(aggregation)、细胞内蛋白质的运输以及降解异常等。通过研究6-羟基多巴胺(6-OHDA)和MPTP诱导的PD模型发现，线粒体功能障碍在黑质
多巴胺能神经元的变性死亡过程中具有重要地位。最近的研究显示，PD脑内的病理演变可能与α-突触核蛋白的朊蛋白样(prion-liketransmission)传播相关。
（二）病理
主要是含色素的神经元变性、缺失，尤以黑质致密部多巴胺能神经元为著。类似改变也可见于蓝斑、中缝核、迷走神经背核等部位，但程度较轻。PD的另一个病理特征是，α-突触核蛋白错误折叠后变得不可溶，沉积在残留神经元胞浆中和突起中形成嗜酸性包涵体，即路易小体(Lewybody)和路易突起(Lewy neurite)。
二、中医病因病机
1.年老体弱 帕金森病多发于老年人，“年四十而阴气自半”，兼加劳顿、色欲之消耗，而致阴精虚少，形体衰败，致使筋脉失濡，肌肉拘挛，发为震颤、僵直。
2.五志过极 五志过极皆能化火，火热内盛，耗伤阴精，阳亢风动而为本病；思虑太过，损伤脾胃，运化失司，气血生化乏源而致肢体失养，或化生痰浊，阻于筋脉。
3.饮食不节 嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，痰浊内生，痰阻经脉；或喜食辛辣之品，化热伤阴，阴虚阳亢，虚风内动而发本病。
4.先天禀赋不足 禀赋不足，肾精亏虚，髓海失充，筋脉失荣而发为本病。
可见本病是由多种病因长期作用的结果，病位在脑，与肝、肾关系密切，肝肾阴虚为本，痰浊、瘀血、风火为标，形成本虚标实之证。
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【临床表现 】
PD通常发病于40~70岁，60岁以后发病率高，30岁前发病少见，起病隐袭，缓慢发展，逐渐加剧。初发症状以静止性震颤最多，其次为肌强直、运动迟缓，步态障碍多于后期出现。
1.运动迟缓(bradykinesia) 主要表现为动作起始缓慢，做重复动作时的速度和幅度进行性降低。出现上述特征是诊断帕金森综合征的必备条件。临床上可以通过叩指(finger tap-ping)、手腕轮替等试验进行检查，患者在完成上述任务时，动作的速度和幅度进行性降低。书写时，会出现字越写越小，呈现“写字过小征”(micrographia)。自发动作减少，面部表情肌活动和瞬目动作减少、常常双眼凝视，呈现“面具脸”(masked
face)；手势也显著减少。
2.震颤(tremor) 静止性震颤是PD的典型表现，通常双侧不对称，频率为4~6Hz。安静或休息时出现或明显，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。拇指与屈曲的食指间呈“搓丸样”(pill-rolling)动作，多由一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。
3.肌强直(rigidity) 肌强直表现为屈肌和伸肌同时受累，被动运动时关节始终保持增高的阻力，类似弯曲软铅管的感觉，故称“铅管样强直”；部分患者因伴有震颤，检查时可感到在均匀的阻力中出现断续停顿，如同转动齿轮感，称为“齿轮样强直”(cogwheel phenome-non)，是由于肌僵直与静止性震颤叠加所致。四肢、躯干、颈部肌僵直可使患者出现特殊的屈曲体姿，表现为头部前倾，躯干俯屈，上肢肘关节屈曲，腕关节伸
直，前臂内收，下肢之髋及膝关节均略为弯曲。
4.姿势步态障碍 姿势不稳和步态障碍是晚期PD的普遍症状，如果在早期出现需要考虑其他疾病。PD的步态障碍表现为:步基较窄，步幅较短呈小步态，且越走越小，上肢的前后摆动减少或完全消失。有时迈步后即以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯，称慌张步态(festination)。随病情进展，会出现转身以及自坐、卧位起立困难，迈步时犹豫不决，甚至行走中全身僵住，不能动弹，称为“冻结
(freezing)”现象。
5.非运动症状(non-motorsymptoms) 也是常见和重要的临床征象，而且有的可先于运动症状而发生。
(1)感觉障碍 最常见的感觉障碍主要包括嗅觉减退、疼痛或异麻等。80％~90％帕金森病患者存在嗅觉障碍，可发生在运动症状出现之前，有助于区别帕金森综合征。约70％患者出现颈部、脊柱旁、腰及下肢肌肉乃至全身疼痛。
(2)睡眠障碍 睡眠障碍主要包括入睡困难、睡眠维持困难(又称睡眠破碎)、快速眼动期睡眠行为异常(rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD)、白天过度嗜睡(excessive daytime sleepiness，EDS)、不安腿综合征(restless leg syndrome，RLS)等。
(3)精神障碍 最常见的精神障碍包括抑郁和(或)焦虑、情感淡漠、幻觉、妄想、认知障碍或痴呆等。
(4)自主神经功能障碍 最常见的自主神经功能障碍主要有便秘、排尿异常、体位性低血压、性功能障碍等。
6.其他症状 ①反复轻敲患者眉弓上缘可诱发眨眼不止(Myerson征)，正常人反应不持续；可有眼睑阵挛(闭合眼睑轻度颤动)或眼睑痉挛(眼睑不自主闭合)。②口、咽、腭肌运动障碍，使讲话缓慢，语音低沉单调，流涎，严重时吞咽困难。由少动引起的构音不全、重复语言、口吃等，称为“慌张言语(festination of speech)”。
【实验室及其他检查 】
1.血、脑脊液检查 常规化验均无异常。
2.颅脑CT、MRI检查 无特征性所见。
3.基因检测 DNA印迹技术(southern blot)、PCR、DNA序列分析等在少数家族性PD患者可能会发现基因突变。
4.功能显像检测 采用正电子发射断层扫描(positron emission tomography，PET)或单光子发射计算机断层(single photon emission computed tomography，SPECT)了解脑血流和脑代谢，可发现PD患者脑内多巴胺转运载体(DAT)功能显著降低，且疾病早期即可发现。对PD的早期诊断、鉴别诊断及病情进展监测均有一定的价值。
【诊断与鉴别诊断 】
一、诊断
①中老年发病，缓慢进展。②必须具备动作迟缓，至少具备静止性震颤和肌强直的一项，症状左右侧肢体不对称。③左旋多巴治疗有效。④患者无小脑体征、核上性眼肌麻痹、锥体系损害，无早期出现的严重记忆、语言和实践力损害，无自主神经功能障碍，如体位性低血压等。⑤排除药物引起的帕金森综合征。符合以上条件即可作出临床诊断。
二、鉴别诊断
1.继发性帕金森综合征 有明确病因可寻，如感染、药物、中毒、动脉硬化和外伤等。①脑炎后帕金森综合征:20世纪上半叶曾流行的甲型脑炎，病后常遗留帕金森综合征，目前已罕见；②药物或中毒性帕金森综合征:有多巴胺能阻断剂或毒物接触史有助于鉴别；③血管性帕金森综合征:患者有高血压、动脉硬化和脑卒中史，以及腱反射亢进病理征，影像学检查可提供依据。
2.帕金森叠加综合征 是一组具有PD样的表现，又具有PD不存在的其他系统受累临床表现的少见神经系统变性疾病，较多见的有多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)和进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)。与PD相比，帕金森叠加综合征常对称性发病，没有静止性震颤，对多巴胺能药物没反应，出现核上性眼肌麻痹、锥体系症状、小脑症状，早期出现姿势不稳和自主神经系统障碍等。
3.特发性震颤 震颤以姿势性或运动性为特征，发病年龄早，饮酒或用普萘洛尔后震颤可显著减轻，无肌强直和运动迟缓，1/3患者有家族史。
4.肝豆状核变性 发病年龄小，有肝损害和角膜K-F环，血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加。
【治疗 】
一、治疗思路
经过近200年来的研究，西医治疗本病的方法已经有多方面，至少在PD的早、中期能够有效地控制症状，改善患者的生活质量。中医药能够有效地缓解症状，特别是与西药联合应用时，能够提高西药对症状的控制，发挥增效减毒作用。因此，中医药在PD治疗中有着重要地位。
二、西医治疗
（一）药物治疗
PD药物治疗应遵循的原则是:治疗方案个体化，从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意疗效。
1.抗胆碱能药物 对震颤和强直有一定效果，但对运动迟缓疗效较差，适用于震颤突出且年龄较轻的患者。常用药物有:①苯海索(artane):12mg，每日3次。②开马君(kemad-rin):起始量每次2.5mg，每日3次口服，逐渐增至每日量2030mg，分3次服。主要副作用为口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者有幻觉、妄想。前列腺肥大及青光眼患者禁用；老年人慎用。
2.金刚烷胺(amantadine) 对少动、强直、震颤均有轻度改善作用，对异动症有一定的治疗作用。早期患者可单独或与苯海索合用。起始剂量50mg，每日23次，1周后可增至100mg，每日23次；一般每日不宜超过300mg，老年人剂量每日不宜超过200mg。药效一般可维持数月至1年。副作用有不宁、神志模糊、下肢网状青斑、踝部水肿等，均较少见。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。
3.左旋多巴及复方左旋多巴 是治疗PD的最基本、最有效药物，对震颤、强直、运动迟缓等均有较好疗效。临床上使用的复方左旋多巴有标准片、控释片、水溶片等不同剂型。常用标准片有美多巴(madopar)和心宁美(sinemet)，分别由左旋多巴加苄丝肼或卡比多巴组成。控释剂有两种，即息宁控释片(sinemet CR)和美多巴液体动力平衡系统(madopar-HBS)。水溶片有弥散型美多巴(madopar dispersible)。
标准片:常规复方左旋多巴治疗多选此剂型，开始时62.5mg(即1/4片)，每日23次，视症状控制情况增至125mg，每日34次；最大量不应超过250mg，每日3~4次；一般主张餐前1小时或餐后2小时服药。控释片:优点是有效药物血浓度比较稳定，且作用时间较长，有利于控制症状波动，减少每日的服药次数。适用于伴有症状波动者，或不伴症状波动的早期轻症患者。水溶片:特点是易在水中溶解，便于口服，吸收迅速，起效快(10分钟左右)，且作用维持时间与标准片基本相同。适用于有吞咽障碍、清晨运动不能、“开”期延迟、下午“关”期延长、剂末肌张力障碍的患者。常见副作用有恶心、呕吐、低血压、心律失常(偶见)、症状波动、运动障碍(异动症)和精神症状等。闭角型青光眼、精神病患者禁用，活动性消化道溃疡者慎用。
4.多巴胺受体激动剂 PD后期患者用复方左旋多巴治疗产生症状波动或运动障碍，加用多巴胺受体激动剂可减轻或消除症状，减少复方左旋多巴用量。单用疗效不如复方左旋多巴，一般主张与之合用，副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和运动障碍发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较高。常用的多巴胺受体激动剂有:①溴隐亭(bromocriptine):开始0.625mg，晨服，每隔35日增加0.625mg，分次服，68周内达到治疗效果；通常治疗剂量7.515mg/d，最多不超过20mg/d。②吡贝地尔缓释片:初始剂量50mg，每周增加50mg，有效剂量150mg/d，分3次服，最多不超过250mg/d。③普拉克索:开始0.125mg，每日3次，每周增加0.125mg，有效剂量0.51.0mg，每日3次，最多不超过5mg/d。
5.单胺氧化酶B抑制剂 司来吉兰(selegiline)和雷沙吉兰(rasagiline)，为选择性单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂，司来吉兰一般用量为2.5~5mg，每日2次，宜在早、中午服用，不宜傍晚后应用，以免引起失眠。副作用有口干、胃纳减退、体位性低血压等。雷沙吉兰的用量为1mg，每日1次，早晨服用。有胃溃疡者慎用，禁与杜冷丁以及5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用。
6.儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂 在疾病早期首选复方左旋多巴联合COMT抑制剂治疗，可以改善患者症状，并且能预防或延迟并发症的发生。疾病中晚期，当复方左旋多巴疗效减退时，添加托卡朋(tolcapone)或恩托卡朋(entacapone)可以进一步改善症状。托卡朋具有周围和中枢COMT抑制作用，每次100200mg，口服，每日3次。恩托卡朋是周围COMT抑制剂，每次100200mg，口服，与左旋多巴类药物同
时服用，次数相同，最大用药频次不超过5次为宜。副作用可有转氨酶升高、腹痛、腹泻、头痛、多汗、口干、尿色变浅等，托卡朋可能导致肝功能损害，需严密监测，尤其在用药后的前3个月。
（二）外科治疗
立体定向手术治疗PD始于20世纪40年代。近年来利用微电极记录和分析细胞放电的特征，可以精确定位引致震颤和肌强直的神经元，达到细胞功能定位的水平，使手术治疗的疗效和安全性大为提高。目前常用的手术方法有苍白球、丘脑底核毁损术和深部脑刺激术(DBS)。其原理都是纠正基底节过高的抑制性输出。适应证是药物治疗失效、不能耐受或出现运动障碍(异动症)的患者。对年龄较轻，症状以震颤、强直为主且偏于一侧者效果较好，但术后仍需应用药物治疗。
（三）细胞移植及基因治疗
是有较好前景的治疗方法，但存在一些问题，技术还不成熟，不能应用于临床。
（四）康复治疗
作为辅助手段对改善症状也可起到一定作用。研究显示，打太极拳可以改善患者的平衡状况。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.肝风内动证
症状:头摇肢颤，不能自主，活动迟缓，项背僵直，眩晕头胀，面红，口苦口干，易怒，腰膝酸软，舌红，苔薄黄，脉弦细。
治法:育阴潜阳，舒筋止颤。
方剂:六味地黄丸合天麻钩藤饮加减。
2.肝肾阴虚证
症状:活动迟缓，四肢拘急僵直或出现震颤，行动笨拙，头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，大便秘结，舌红苔少，脉弦细。
治法:滋补肝肾。
方剂:杞菊地黄丸加减。
3.气血两虚证
症状:头摇肢颤，四肢无力，少气懒言，少动显著，眩晕，心悸，纳呆，乏力，畏寒肢冷，汗出，溲便失常，舌体胖大，苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细。
治法:益气养血，平肝柔筋。
方剂:定振汤加减。
4.痰瘀阻络型
症状:肢摇头颤，活动迟缓，筋脉拘紧，反应迟钝，动作笨拙，言语謇涩，心悸胸闷，嗳气腹满，皮脂外溢，口中黏腻流涎，口渴不欲饮，舌质淡或暗，苔白或腻，脉沉细或弦。
治法:化痰祛瘀，息风通络。
方剂:温胆汤合补阳还五汤加减。
（二）常用中药制剂
1.六味地黄丸 功效:滋阴补肾。用于头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗。用法:浓缩丸每次8粒，每日3次，口服。
2.杞菊地黄丸 功效:用于肝肾阴亏的眩晕、耳鸣、目涩畏光、视物昏花。用法:浓缩丸每次8粒，每日3次，口服。
3.补中益气丸 功效:补中益气。用于气血不足所致的体倦乏力、少气懒言，少动显著等。用法:浓缩丸每次8粒，每日3次，口服。
【预后 】
PD是一种慢性进展性疾病，目前尚无根治方法，由于严重肌僵直、全身僵硬终致卧床不起。本病死亡的直接原因是肺炎、骨折等各种并发症。
【预防与调护 】
1.本病病因尚不明确，尚无有效的预防措施阻止疾病的发生和进展。流行病学证据示绿茶可降低患本病的风险。
2.患病后应加强安全护理，防止跌仆，预防肺部感染。
3.加强肢体、语言等功能康复训练，提高生活质量。
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