关于抑郁症不得不说的一些话（续）治疗方法的选择

关于抑郁症不得不说的一些话（续）治疗方法的选择

上一篇文字接到一些读者提问，但最近太忙，从一本比较权威的书籍《如何选择有效的心理疗法》中，引用了以下文字，希望有所帮助。

干预策略

目前已经发现了一些具有良好预后的抑郁症治疗方法。对抑郁症的治疗，临床治疗师习惯于开始时单独使用心理治疗，如果几个月以后心理治疗没有取得效果，就会辅以药物治疗。虽然药物治疗看起来要比心理治疗见效快，但也需要大概3~5周的时间才会开始奏效，并且药物治疗的效果往往不持久。来访者通常不像接受心理治疗那样能够接受药物治疗。心理治疗的目的之一也是为了最大限度地降低药物依赖的风险。未来的研究应该关注选择哪种治疗类型对特定来访者以及对他们的具体症状和需求是最有效的。

1.心理治疗

众多研究表明，认知行为疗法和人际心理治疗（interpersonalpsychotherapy，IPT）对重度抑郁障碍具有高效、良好的疗效（Craighead etal.，2007）。无论是单独使用，抑或是与药物治疗相结合使用，CBT都可以有效地预防重度抑郁障碍的复发（Craighead etal.，2007）。人际心理治疗对社会功能受到损伤的抑郁症患者具有更好的疗效。与躁狂、认知功能失调以及各种人格障碍共病的个体通常不适宜使用IPT。

在重度抑郁障碍治疗中，认知行为疗法已被证明略优于人际心理治疗，但是这种优势并不显著。同时，这两种疗法都被证明要优于单独的药物治疗。对于一般程度的抑郁来说，这两种疗法一般进行8次以内就可以取得很好的疗效，但是对于重度抑郁障碍患者至少要进行16次治疗。

（1）认知疗法和认知行为疗法（CBT）。在抑郁症治疗中，对CBT和认知疗法的效果评估最为广泛。但至今为止，我们仍不清楚是否单独使用认知疗法，便可对抑郁症取得足够的疗效。然而，已有研究表明，CBT与药物治疗结合要比单独使用两种疗法中任何一种都更加有效（Youngetal.，2008）。另外，单独进行药物治疗的实验组中被试流失率较高。对于很多来访者而言，认知疗法要比其他疗法更加适合。CBT更加适用于青少年群体，据数据统计治愈率可以达到70%（Kaslow&Thompson，1998；Reinecke，Ryan&DuBois，1998）。

1977~1996年间，一项元分析研究对所有抑郁症临床疗法进行了分析，表明无论是轻度还是中度的抑郁症，认知疗法所取得的治疗效果均好于抗抑郁药物治疗及其他疗法（Gloaguen，Cottraux，Cucherat&Blackburn，1998）。人们发现CBT的治疗效果与行为疗法相似。CBT还可以在一定程度上有效预防抑郁症的复发，例如CBT的治疗效果可以持续一年，这几乎相当于或甚至优于进行一年的抗抑郁药物治疗的效果，毋庸置疑，这优于短期（16周）抗抑郁药物治疗取得的疗效（Craigheadet al.，2007）。在药物治疗结束后，CBT仍能减轻症状，降低复发概率（Young et al.，2008）。

（2）人际心理治疗（IPT）。IPT以Harry StackSullivan的理论和心理动力学理论为基础，由Klerman、Weissman、Rounsaville、Chevron发展后提出，IPT对重度抑郁障碍的治疗和轻度抑郁症的治疗同样有效（Craigheadetal.，2007）。克勒门及其同事认为IPT是一种重点突出、短程、限时的治疗方法，在充分关注遗传、生化、发展及人格等因素对抑郁症影响作用的同时，更加强调来访者当前人际关系的影响。

在IPT理论中，抑郁症具有三个组成部分：症状功能、社交和人际关系、个性和性格问题（Mufson，Dorta，Moreau&Weissman，2004）。在制定干预策略时，IPT倾向于在考虑第三部分的同时，还要关注前两个部分。IPT学者认为有四个问题领域在抑郁症中扮演着至关重要的角色：异常悲伤、人际关系中不可逆转的角色期待、角色转换（如退休或者离婚）以及人际关系丧失（Bleiberg&Markowitz，2008）。

IPT疗法的模型发展了各种针对不同问题领域和来访者关心问题的干预策略。通常情况下，IPT关注来访者重要的人际关系历史、人际关系质量和模式、互动模式、对自我和关系的认知以及与此有关的一系列情绪情感。在IPT治疗中，来访者能够变得更加乐观，适应或接受能力更强，有活力、学习发展应对方式以及了解抑郁症的相关信息。IPT与CBT的不同之处在于，IPT更少布置家庭作业，更少关注行为规划和进度评估方面；更加强调洞察力、人际关系以及对模式的澄清。通过治疗中真诚的交流和反移情作用，治疗师帮助来访者拥有经过改善的情绪体验（Teyber&McClure，2011）。

虽然未被发现其他形式的心理动力疗法对急性抑郁发作具有治疗效果，但是IPT对急性抑郁发作的女性确实具有如抗抑郁药物治疗一样的效果（Hollon，2000；Sinha&Rush，2006）。近年来，IPT被应用于一些人群的心境障碍治疗，包括：产后抑郁、心境恶劣障碍、双相障碍、青少年及老年抑郁症（Bleiberg&Markowitz，2008；Teyber&McClure，2011）。如果读者想要更广泛地了解IPT，我们推荐Weissman、Markowitz和Klerman（2000）以及Teyber和McClure（2011）的研究。

（3）治疗抑郁症的替代性疗法。很多其他治疗方法都让我们看到了希望。以下是一些替代性疗法。

行为激活疗法（behavioral activationtherapy）。行为激活疗法是一种简短的、结构化的治疗方法，由CBT发展而来，更加强调不需要调整认知的行为激活。通过关注问题解决、长程改变以及目标的完整性，行为激活疗法帮助抑郁症患者克服逃避行为、避免不良行为，例如酒精使用或其他能够使人暂时忘记烦恼的行为。规划安排日常活动、鼓励愉悦行为能够增强自尊、提升活力以及降低复发概率。

在治疗抑郁症方面，行为激活疗法的效果已有实验数据的支持（Dimidjian，Martell，Addis&Herman-Dunn，2008；Manos，Kanter&Busch，2010）。一项研究表明，对缓解中度和重度抑郁障碍，行为激活疗法与药物治疗同样有效，略优于认知疗法。也有研究表明，行为激活疗法效果的持久性与CBT相似，优于药物治疗（Dimidjianet al.，2006；Dobson etal.，2008；Hollon，Stewart&Strunk，2006）。一份综合评述的结果显示，行为激活疗法可能是“一种较为完善的、可用于替代其他疗法的抑郁症治疗方法”。（Mazzucchelli，Kane&Rees，2009，）。

正念疗法（mindfulness）。正念疗法由卡巴金（JonKabat-Zinn，1990）提出，他为慢性病患者进行正念减压（mindfulness-basedstress-reduction，MBSR）。正念疗法是为了帮助那些已经不再发作的抑郁症患者预防复发而设计的。正念疗法不要求人们改变自己的认知，而是帮助人们感知自身的想法、感受、身体感觉，并且学习不加评价地去接受它们。通过将想法仅仅看作是想法，而不是任何需要采取行动的指令或者需要改变的错误认知，人们可以对当下或此时此刻的想法有深刻的感受，随后允许它从心头消逝。Segal、Williams以及Teasdale（2002）创立了正念疗法的治疗手册。已有的研究结果让我们看到了正念疗法对预防抑郁症复发的希望，但是仍然需要更多的实践对此进行验证（Carmody，Baer，Lykins&Olendzki，2009；Godfrin&vanHeeringen，2010；Ma&Teasdale，2004；Teasdale et al.，2000）。

关于抑郁症不得不说的一些话（续）治疗方法的选择

2.药物治疗

即使有30%~50%无精神性特质的重度抑郁障碍患者对抗抑郁药物治疗不敏感，但是药物治疗也仍然经常性地用于重度抑郁障碍以及难治性抑郁症（treatment-resistantdepression）的治疗中（Keitner etal.，2009）。此外，药物治疗也存在一些问题，例如当患者拒绝使用药物治疗，开始使用其他抗抑郁药物治疗时潜在的自杀观念，药物治疗的副作用，不能完全缓解症状，以及药物停止后存在高复发风险（Ohayon&Schatzberg，2002）。在美国，75%的抑郁症患者接受抗抑郁药物治疗（Kluger，2003）。然而，接受药物治疗的人中，将近有1/3持续用药少于30天（Marecek，2006）。因此，临床治疗师应该慎重考虑来访者是否需要进行药物治疗，如果确实需要，也应该严密监测其效用。

虽然仍缺乏相关的研究，但在重度抑郁障碍的门诊治疗中，药物治疗与心理治疗结合比单独的药物治疗会取得更好的疗效。然而，药物治疗与心理治疗对抑郁症的作用并不完全相同，心理治疗能够有效预防抑郁症的复发，单纯的药物治疗是无法做到这一点的（Imel，Malterer，McKay&Wampold，2008；Maina，Rosso，&Bogetto，2009）。

抑郁症的特征及其症状决定了药物治疗是否具有疗效，如果有效，那么我们还要明确具有疗效的药物。5-羟色胺再摄取抑制剂类药物（SSRIs）——氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林（左洛复）、西酞普兰（喜普妙）、依他普仑（来士普）以及氟伏沙明（兰释）通过阻断羟色胺再摄取进行工作。每种SSRIs都具有自己的副作用，可能包括精神紧张、性功能障碍、体重增加、恶心、腹泻以及失眠。较新的非典型抗抑郁药物，例如文拉法辛（郁复伸）对难治性抑郁症以及内源性或伴随忧郁特质的重度抑郁障碍更加有效（Nemeroff&Schatzberg，2007）

所有以下的因素都导致心境障碍精神病药理学疗效的评估研究变得困难：不同的药效，不同的副作用耐受力，临床试验中排除处于生育年龄的女性被试（即使她们最可能患有单相抑郁），缺乏共病的躯体疾病信息。

一般来说，药物治疗意味着：抑郁程度严重，反复发作，慢性的抑郁，出现精神病性症状，单独心理治疗未取得明显效果（Dozois&Dobson，2002；Nemeroff&Schatzberg，2007）。

从19世纪70年代到20世纪90年代，复方用药（同时使用多种精神科药物）治疗单相抑郁症的概率从3.3%上升到43.8%（Glezer，Byatt，Cook&Rothschild，2009）。精神药物的普及增强了抑郁症患者对药物治疗的选择。然而，单相抑郁症的多重用药疗效没有得到很好的完善，研究发现可能造成潜在风险的增加，包括药物之间的相互作用、破坏治疗联盟以及增加副作用（Glezeretal.，2009）。美国精神病学学会指南建议，使用单一药物对单相抑郁症治疗，在经过一个完整的治疗阶段之后再转换到另一种抗抑郁药或更复杂的治疗方案。迄今为止，还没有研究表明非典型抗精神病药物在非精神病抑郁症的治疗中有明显的优势，越来越多的做法存在争议。非典型抗精神病药物治疗存在潜在的严重副作用，包括迟发性运动障碍、代谢综合征以及体重剧增，且难以长期安全或者有效（Keitneretal.，2009），因此必须考虑风险收益率问题。阿立哌唑（安立复）是迄今为止唯一被美国食品药品监督管理局批准使用的非典型抗精神病药物（Philip，Carpenter，Tyrka&Price，2009）。

3.日间治疗计划

尽管重度抑郁障碍症患者首次接受治疗的地方有时候是在医院，但是门诊的日间治疗计划以及居所危机处理中心（residentialcrisiscenters）却更有效，达到更好的短期和长期结果，抑郁症患者需要更加严密的监护，因为这些患者通常因为抑郁的影响而自杀、有精神病性特征或者固着（immobilized）（Sledgeet al.，1996）。

4.电击疗法

电击疗法（electroconvulsivetherapy，ECT）往往被用于治疗抑郁症状严重的重度抑郁障碍患者，尤其是当表现出精神病性或者立刻有自杀风险时（Yatham，Kusumakar&Kutcher，2002）。在这种情况下，电击疗法的效果可以达到50%~100%。15项控制研究的元分析报告显示，完整的电休克疗法要比药物治疗或者模拟的电击疗法有效（Kho，vanVresswijk，Simpson&Zwinderman，2003）。无论单相性抑郁症还是双相性抑郁，电击疗法的治疗效果都是一样的（Bailineet al.，2010；Medda etal.，2009）。在患者需要快速地减轻症状、曾经使用ECT并且效果良好、患者偏爱ECT并且对药物治疗或其他治疗方法不适宜或无效的前提下，才会使用电击疗法。虽然ECT近年来取得了很大的进步和改善，但是与抗抑郁药物治疗一样，ECT也存在副作用，使用这两种疗法所需要承担的风险也强烈制约着其有效性。

5.其他疗法

对抑郁症具有一定治疗效果的替代性治疗方法越来越多。在众多替代性治疗方法中，运动的效果尤其突出，近年来受到很多积极的报道，同时很多研究都发现运动对情绪具有积极的影响。同样，光疗法、透颅磁刺激、迷走神经刺激也认为可用于治疗心境障碍。实验研究毕竟具有自身的局限性，因此读者在使用这些疗法之前应该了解更多的相关信息，并保持谨慎的态度。

（1）运动疗法。运动疗法（exercisetherapy）在治疗愉悦情绪、减少抑郁症状、缓解老年人重度抑郁障碍等方面效果突出，这为治疗心境障碍带来了新的希望（Blumenthaletal.，2007；Barbour，Edenfield&Blumenthal，2007）。众多研究表明，当抑郁症与慢性健康问题如高血压、糖尿病、心血管疾病共发时，运动疗法对抑郁症的治疗具有有益的效果。运动带来健康，有利于提高适应性，并且可能帮助具有高危遗传因素的个体预防重度抑郁障碍的发作（Matta，Thompson&Gotlib，2010）。虽然关于运动疗法有效性的证据在不断增加，但是在临床应用中作为心理治疗和药物治疗的辅助疗法，运动疗法还处于发展起步阶段。如果要找寻重度抑郁障碍治疗的最佳模式和最适应强度，还要对运动疗法进行更多相关研究。

（2）光治疗。至少4周的每日光治疗能够有效地减少季节性的重度抑郁障碍症状，那些在冬季复发的个体更加适合光疗法与药物治疗或认知疗法结合的治疗（Rosenthal，2006）。近来发现，高亮光疗对非季节性的抑郁症同样有效（Goldenet al.，2005）。

（3）透颅磁刺激。透颅磁刺激（transcranial magneticstimulation，TMS）是一种利用短脉冲透过头皮的非侵害性过程，这是治疗抗药性抑郁症的新方法。门诊治疗一般持续30~40分钟，通常坚持每天治疗4~6周左右。透颅磁刺激不需要进行麻醉或镇静，对于那些不能够忍受药物治疗或药物治疗副作用的患者，它已经成为可供选择的治疗方法，并且也被人们认为是电击治疗的一种替代性疗法。到目前为止，关于重复的透颅磁刺激有效性的研究还非常有限（Janicaket al.，2008）。透颅磁刺激2008年获得美国食品药品监督管理局的批准。

（4）迷走神经刺激。迷走神经刺激（vagus nervestimulation，VNS）疗法同样也获得了美国食品药品监督管理局的批准，作为那些饱受抑郁折磨而治疗无效个体的干预方法。在VNS治疗中，植入胸部的设备会发送电脉冲到颈部的迷走神经，这会刺激大脑区域，从而改善情绪。由于对治疗效果的研究结果不一，因此还需要进行更多的相关研究（Feder，2006）。

预后

药物治疗、心理治疗或两者结合治疗对缓解重度抑郁障碍症状均具有良好预后：接近70%的重度抑郁障碍患者在一年内症状得以缓解（Younget al.，2008）。良好预后与社会资源数量和社会支持程度、抑郁严重程度（轻度到中度）、习得智慧（learnedresourcefulness）的增加以及完整的伴侣关系呈正相关（Young et al.，2008）。

对于很多人来说，抑郁症的复发仍然是一个亟待解决的问题。事实上，多达50%的人在10年间会有抑郁复发经历。经历两次抑郁复发的个体，他们第三次复发的概率高达90%（Youngetal.，2008）。在抑郁复发层面，接受心理治疗的个体要比单独接受药物治疗的个体表现好很多。康复后的最初4~6个月是复发的高危期，并且这一阶段的反应与治疗效果呈负相关。换言之，那些在治疗中取得快速且完全效果的个体最容易复发。

总而言之，已从给定事件中恢复的重度抑郁障碍具有良好预后，但是有众多因素会提高复发的可能性。伴随有精神病性特征的抑郁症具有较差的长期预后。对于这些人来说，抑郁症复发还可能伴随精神障碍复发。伴随广泛性失调的抑郁症预后也比较差。伴随一般性医学状况、物质滥用以及治疗前长期抑郁都会导致重度抑郁障碍的预后较差。伴随人格障碍的抑郁症除了CBT以外，其他所有疗法都效果不佳（Craigheadet al.，2007）。老年群体也具有较高的复发率。

扩展治疗和后续治疗对预后具有正向作用。例如，治疗可能包括6~18周的密集心理治疗、4~9个月的非密集性心理治疗，用以维持治疗效果预防复发而持续数年之久的后续治疗。教会人们了解抑郁的早期症状、如何减压和压力管理、增强掌控感愉悦水平以及善于利用社会支持系统也能够减少抑郁复发的概率。