第十五节：人体各种疾病发生的原因

【原文】

夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也(1)经言盛者泻之，虚者补之(2)余锡以方士，而方士用之尚未能十全(3)，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污(4)，工巧神圣(5)，可得闻乎？

歧伯曰：审察病机，无失气宜(6)，此之谓也。

【详解】

(1)夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也

“百病之生也”，此处是指人体各种疾病发生的原因。“皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”句中的“之”字，指风寒暑湿燥火六气,此句意即各种疾病的发生，与气候变化密切相关。此与前文所述“故百病之起，有生于本者，有生于标者，有生于中气者”之义基本相同。

疾病发生的原因是多方面的有外感内伤、六淫七情、金刃虫兽、跌仆损伤各方面的原因。《灵枢·口问》篇也明确指出：“夫百病之生也，皆生于风雨寒热、阴阳喜怒、饮食居处。”但原文在此提出“皆生于风寒暑湿燥火”，如何理解？要回答这个问题，首先必须明确以下两个问题其一《内经》认为，人秉天地正常之气而生存，即没有正常的自然气候变化也就没有人的生命存在。自然界气候变化正常，人的生命现象也就正常。自然界气候变化异常，人的生命现象也就异常。这也就是《素问·宝命全形论》中所谓的：“人以天地之气生，四时之法成”“人能应四时者，天地为之父母。”《天元纪大论》中所谓的：“太虚寥廓，肇基化源。”由于如此，所以人体生理活动中的各种反常现象，亦即各种疾病现象的发生，从大的方面来说，自然也就与季节气候变化密切相关。因此，原文在此直接指出“百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”。其二，本节原文主要是讨论病机。所谓“病机”，亦即发病机理。质言之，也就是在致病因素作用后所产生的各种病理生理变化前文已述及，中医学对于人体的各种病理生理改变，基本上是从观察分析自然界气候变化与人体疾病表现之间的相应关系总结而来。疾病多发生在春季者，由于春季气候偏温，风气偏胜，肝病居多，其临床表现以眩晕、抽搐、脉弦、色青等为多见，所以就把这一类症状和体征命名曰风。以后这类临床表现即使不在春季出现，也可以叫风病疾病多发生在夏季者，由于夏季气候偏热，火气偏胜，心病居多，其临床表现以疮疡、斑疹、红、肿、热、痛，脉洪、色赤等为多见，所以就把这一类症状和体征命名日火曰热以后这类临床表现即使不在夏季出现，也可以叫火病或热病。疾病多发生在长夏季节者，由于长夏季节下雨较多，气候偏湿偏热，脾病较多。其临床表现以吐泻、胀满、浮肿、脉濡、色黄等为多见，所以就把这一类症状和体征命名日湿。以后这类临床表现即使不在长夏季节出现也可以叫湿病。疾病发生在秋季者，由于秋季气候偏凉燥气偏胜，肺病居多。其临床表现以咳嗽、气逆、疟疾、脉浮、色白等为多见，所以就把这一类症状和体征命名日燥。以后这类临床表现即使不在秋季出现也可以叫燥病疾病多发在冬季者，由于冬季气候严寒，寒气偏胜，肾病居多。其临床表现以畏寒、形冷、骨节疼痛、脉沉、色黑等为多见，所以就把这一类症状和体征命名日寒。以后这类临床表现即使不在冬季出现也可以叫寒病。这也就是说人体在遭受各种致病因素产生的各种症状和体征，基本上都可以用风、火、湿、燥、寒加以归类，而这些名称又是根据季节气候变化特点演绎而来，推本溯源，所以原文在此指出：“百病之生，皆生于风寒暑湿燥火。”把病因和病机直接联系起来。上述这两个问题十分重要。古人在“中风这一疾病的病因学认识上所出现的“中风”与“非风”之争，近人对中医学“六淫”为病及中医病名所提出的各种质疑，窃以为均与未能正确理解风寒暑湿燥火等中医术语的真正涵义有关，因此必须加以深入探讨和理解。

(2)盛者泻之，虚者补之

“盛”，指六气有余。“泻”，指治疗中的泻法。“虚”，指六气不及。“补”，指治疗中的补法。此句意即风、寒、暑、湿燥、火六气，其临床表现为偏胜有余者，在治疗上就应该用泻法；其临床表现为虚衰不及者在治疗上则应该用补法。质言之，也就是针对患者临床表现进行对应性处理，以药食性味之偏来矫正人体病理生理变化之偏。这也就是对本篇前文中所述“治诸胜复，寒者热之热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗”的高度概括。

(3)锡以方士，而方士用之，尚未能十全。

“锡”，同“赐”，给予之义。“方士”，指医生。“十全”，即尽善尽美，完全满意。张介宾注：“十全，无一失也。”此句是承上句而言，意译之，即上述“盛者泻之，虚者补之”这一治疗原则，医生在临床运用时，还不是完全满意。

(4)令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污

“要道”，注家有两种解释，一种解释，“要道”就是天地人之道。这种解释以张隐庵为代表。其注云：“要道者，天地人三才之道也。”另一种解释则认为此处所谓的“要道”，即指前述“盛者泻之，虚者补之这一治疗原则。这种解释以张介宾为代表。张氏论述颇详。其注云：“愚按气交变五常政，至真要等论，皆详言五运六气各有太过不及，而天时民病，变必因之，故有淫胜，反胜，客胜，主胜之异盖气太过则亢极而实，气不及则被侮而虚，此阴阳盛衰自然之理也本篇随至真要大论之末，以泛言病机，故藏五气六各有所主，或实或虚，则亦无不随气之变而病有不同也。即如诸风掉眩，皆属于肝矣，若木胜则四肢强直而为掉，风动上而为眩，脾土受邪，肝之实也。木衰则血不养筋而为掉，气虚于上而为眩，金邪乘木，肝之虚也。又如诸痛疮癢，皆属于心矣。若火盛则炽然为痈，心之实也阳衰则阴胜为疽，心之虚也。故本篇首言盛者泻之，虚者补之。末言有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。盖既以气宜言病机矣，又特以盛虚有无贯一篇之首尾，以尽其义。此正先圣心传，精妙所在，最为吃紧纲领。”以上两种解释，从表面上看好象有一致之处，因为张介宾讲的也可以说是天地人之道，但仔细分析，显然有别。张隐庵对下文注云：“桴鼓相应者，谓天地人之五行六气，如声气之感应也，拔刺者，谓天地阴阳之邪，犹刺之从外入，宜拔而去之。雪污者，谓在内所生之病机，使之如汗而发泄也”如此等等，显然有些文不对题，并非本节经文原意，而张介宾之论则十分精辟，并联系本节内容，处处落在实处。因此完全同意张介宾所注。这里所说的“要道”，是指前述的盛泻虚补这一治疗原则而言，“必行”，即一定要使这一治疗原则在治疗中取得完全满意的效果。“桴”，是打鼓用的鼓槌。“拔刺”，即把进入皮肤中的刺拔掉。“雪污”，即把污秽洗净。“桴鼓相应，犹拔刺雪污”一句，是形容在治疗上疗效准确显著，如同以槌击鼓，以手拔刺，用水洗污一样有把握。全句是问如何才能使前述“盛者泻之，虚者补之”这一治疗原则，在临床运用上能够做到十全。

(5)工巧神圣

“工巧神圣”，此处是指医生诊病的技术高明。“工巧神圣”一语，《难经》对此作过较具体的解释。其文云“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”又云：“望而知之者，望见其五色以知其病。闻而知之者，闻其五音以别其病。问而知之者，问其所欲五味，以知其病所起所在也。切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也。”这就是说，所谓“工巧神圣”，也就是指“望闻问切”四诊。“工巧神圣可得闻乎？”一句，是承上句而言，上句问如何才能在治疗上做到完全有把握，此句是问如何才能在诊断上做到准确无误。

(6)审察病机，无失气宜

此句是对前句“工巧神圣，可得闻乎”的回答。“病机”，即发病机理。“无失”，即非常准确。“气”，即六气。“宜”，即适当全句意即要在诊断上做到正确无误，必须认真分析发病机理。掌握风、热、火、湿、燥、寒六气的变化。如何才能做到掌握风、热、火、湿、燥、寒六气的变化？其方法那就是本篇前文所述的：“必明六化分治，五色所生，五藏所宜。”“谨候气宜，无失病机。”“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”所谓“六化分治”，是指六气在气候物候上的各种特点，“五味、五色所生，五藏所宜”，是指六气与五味、五色、五藏之间的关系各有所属。“阴阳所在”，是指各种病候所在的部位与性质。这就是说、“审察病机”的方法也就是“谨候气宜”，亦即以风、热、火、湿、燥、寒六气为中心来联系临床表现及其与五脏的关系，从而对各种临床表现进行定位与定性。窃以为这就是原文所谓的“谨候气宜，无失病机”或“审察病机，无失气宜”的全部内涵。

二、病因病机“病机十九条”

【原文】

帝曰：愿闻病机何如？

歧伯曰：诸风掉眩，皆属于肝(7)。诸寒收引，皆属于肾(8)。诸气郁，皆属于肺(9)。诸湿肿满，皆属于脾(10)。诸热瞀瘈，皆属于火(11)。诸痛痒疮，皆属于心(12)诸厥固泄，皆属于下(13)。诸痿喘呕，皆属于上(14)。诸禁鼓，如丧神守，皆属于火(15)。诸痉项强，皆属于湿(16)。诸逆冲上，皆属于火(17)。诸胀腹大，皆属于热(18)诸躁狂越，皆属于火(19)。诸暴强直，皆属于风(20)诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热(21)诸病射肿，疼酸惊骇；皆属于火(22)。诸转反戻，水液浑浊，皆属于热(23)诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒(24)。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热(25故大要日：谨守病机，各司其属(26)，有者求之，无者求之(27)，盛者责之，虚者之(28)，必先五胜(29)其血气令其调达，而致和平(30)。此之谓也。

帝曰：善。

【详解】

(7)诸风掉眩，皆属于肝

以下十九节，就是后世一般所称的“病机十九条”。这十九条是前述“审察病机，无失气宜”精神在临床中如何具体运用的举例。在举例中，不但指出了临床常见的一些病症的定位与定性问题，同时也指出了辨证论治的步骤和方法问题，十分重要。“诸风”，是指各种风病。“掉”，张介宾注：“掉，摇也。”即抽动。“眩”，张介宾注：“弦，运也。”即眩晕。“肝”，即人体五脏中的肝脏。“诸风掉，皆属于肝”一句，直译之，即各种风病，例如抽搐、眩晕等，在定位上应定位在肝，属于肝病。为什么“诸风掉眩，皆属于肝”？其理由之一是，肝属木，与六气中的风同属于一类。风主动，因此肝也主动。“掉”，指人体肢体抽搐。“眩”，指人体出现眩晕，天旋地转，如坐舟车。因此“掉”和“眩”的症状特点是以动为主，所以说“诸风掉眩，皆属于肝”。这也就是《阴阳应象大论》中所谓的：“在天为风，…在脏为肝。”理由之二是：肝与筋同属一类。《素问·六节藏象论》所谓；“肝者，…其充在筋。”筋主动，与人体体活动正常与否密切相关肢体抽搐属于肢体活动障碍，筋病即肝病，所以应属于肝。这也就是《阴阳应象大论》中所谓的：“肝生筋。”“在体为筋，在藏为肝。”王冰注此云：“风性动，木气同之。”张介宾注此云：“风主动摇，木之化也，故属于肝。”均属此义。“诸风掉眩皆属于肝”，以“掉眩”属肝，这只不过是举例而言。如果从肝病的定位来说，临床上可以定位在肝的疾病还很多。根据《内经》有关论述加以归纳，凡属具有下述情况者，均可以考虑定位在肝，诊为肝(胆)病。

①临床表现部位在足厥阴肝经或足少阳胆经循行部位者。

足阴肝经和足少阳胆经的循行部位主要在人体头部的两颞侧及巅顶部位，眼及耳周围部位，两胁肋部位，少腹及腹股沟部位，外阴部位以及两下肢两经相应循行部位。因此，凡属患者症状表现在上述部位时，例如头顶及两颗侧头痛，眼部、耳部疾患，两胁肋部位胀满疼痛，少腹痛，腹股沟疾患外阴疾患，下肢相应部位疾患等等，均可以定位在肝(胆)，属于肝(胆)病。《素问·五脏生成论》谓：“诊病之始，五决为纪，欲知其始，先建其母。所谓五决者，五脉也是以徇蒙招尤，目瞑耳聋，下实上虚，过在足少阳厥阴，甚则入肝。”即属此义。

②临床表现属于肝(胆)的功能失调所致者。

肝(胆)在功能上的特点，根据《内经》有关论述加以归纳，主要有：主疏泄，藏血，主筋，易动，主决断、藏魂等几个方面因此凡属有上述功能方面的失调，例如由于肝疏泄失职而出现气滞血瘀，胁肋胀满痞积，出血，运动障碍；由于肝不藏魂而出现失眠、易惊、不能自制、病态决断不能等等均可定位在肝(胆)，属于肝(胆)病。

③具有肝(胆)病的体征者。

肝(胆)在体征上的特点，根据《内经》有关论述加以归纳，主要是：“其华在爪”，“开窍于目”，“在志为怒”，“在声为呼”，“在变动为握”，“在味为酸”，“色青”，“脉眩”等等。因此凡属见有上述体征，例如爪甲于瘪，眼活动障碍、直视、斜视、视物不清，精神反常表现以易怒、呼叫为特点，肢体不能屈伸自如，反酸，面色青暗，脉弦而紧等等，均可以定位在肝(胆)，属于肝(胆)病。

④发病在春季或初之气所属的这一段时间中，或发病之年的岁运或岁气属风木主事，或发病在每天的子时、丑时，亦即在每天夜晚11时至次晨三时这一段时间中，均可以考虑定位在肝(胆)，属于肝(胆)病。

⑤发病前有明显的受风病史或发病前有明显的忿怒抑郁病史者，亦可考虑定位在肝(胆)，属于肝(胆)病。

(8)诸寒收引，皆属于肾

“诸寒”，指各种寒病。“收引”，即痉挛、拘急“肾”，即人体五脏中的肾脏。“诸寒收引，皆属于肾”一句，直译之，即各种寒病，例如形体拘挛等，在定位上应定位在肾，属于肾病。为什么“诸寒收引，皆属于肾”？其理由之一是肾属水，与六气中的寒同属一类。寒主凝，所以肾也主凝。形体拘挛等症多与阳气不达，寒凝于内，营卫不行有关，所以原文谓：“诸寒收引，皆属于肾。”这也就是《素问·阴阳应象大论》中所谓的：“在天为在脏为肾。”理由之二是：肾主骨生髓，与肝密切相关形体拘挛，属于肝病，但因寒而发生的形体拘挛，则系由于肾病而引起肝病，所以应属于肾病。这也就是《素问·阴阳应象大论》中所谓的：“肾生骨髓髓生肝。”王冰注此云：“收，谓敛也，引，谓急也。寒物收缩，水气同也。”张介宾注此云：“肾属水，其化寒，凡阳气不达，则营卫凝聚，形体拘挛，皆收引之谓。”均属此义。“诸寒收引，皆属于肾。”以“收引”属肾，亦只不过举例而言。如果从肾病的定位来说，临床上可以定位在肾的疾病很多。根据《内经》有关论述加以归纳，凡属具有下述情况者，均可以考虑定位在肾。

①临床表现主要在足少阴肾经或足太阳膀胱经者。

足少阴肾经和足太阳膀胱经的循行部位主要在人体头部的巅顶，枕后位，项部，脊背部，腰部，少腹部，膝部，腘部，足跟，足心，外阴等部位。因此，凡属症状表现在上述部位时，例如头痛以枕后部位为主，或疖肿发生在头枕部，或项背疼痛，腰脊痛或不能转侧仰，少腹痛，膝部或足跟痛，外阴疾患等等，均可以定位在肾(膀胱)，或同时定位在肾与膀胱，属于肾病或膀胱病。《素问·五藏生成》谓：“头痛，巅疾，下虚上实，过在足少阴巨阳，甚则入肾。”即属此义。

②临床表现属于肾或膀胱功能失调所致者。

肾(膀胱)在功能上的特点，根据《内经》有关论述加以归纳，主要有：藏精，主生长发育生殖，主骨，生髓，通脑，主水等几个方面。因此，凡属有上述方面的功能失周，例如：人体中精液或津液不能固藏而反常排出体外，如遗精、早泄、遗尿、尿血、阴道大量排液、消渴、多尿、生长发育障碍、水液运行失调等等，在一定条件下，均应考虑定位在肾(膀胱)，属于肾(膀胱)病。

③具有肾病或膀胱病的体征者。

肾(膀胱)在体征上的特点，根据《内经》有关论述加以归纳，主要是：“其华在髮”，“主骨”，主齿，开窍于耳及前后二阴，“在声为呻，为欠”，“在志为恐”，“在变动为慄”，“在味为咸”，色黑，脉沉等等。因此，凡临床见有上述体征时，例如：脱髮，髮早白，齿动，耳鸣，喜伸欠，战慄，恐惧，口中发咸，面黑，皮肤黑，沉脉等等，均可以考虑定位在肾(膀胱)，属于肾(膀胱)病。

④发病在冬季或终之气所属的这一段时间中或发病之年的岁运或岁气属于太阳寒水主事，或发病在每天申时、酉时，亦即在每天午后三时至七时这一段时间中，均可考虑定位在肾(膀胱)，属于肾(膀胱)病。

⑤发病前有明显的受寒史或受惊史或房劳过度史者，应考虑定位在肾(膀胱)，属于肾(膀胱)病。

(9)诸气喷郁，皆属于肺

“诸气”，是指各种气病。“聩”，同膨，有胀满之义，此处指气喘。“郁”，即郁积，此处指闷堵不通。张介宾注：“，喘急也郁，否闷也”“肺”，即人体五脏中的肺脏。“诸气郁，皆属于肺”一句，直译之，即各种气病，例如胸闷、气逆等，在定位上应定位在肺，属于肺病。

为什么“诸气郁，皆属于肺”？其理由之一是：肺属金，与凉、燥同属一类。凉主收，主杀，所以肺也主肃降。胸闷气逆等症，多与肺失肃降有关，所以原文谓“气郁，皆属于肺”。理由之二是肺为相傅之官，主治节，主一身之气胸满气逆属于气病，属于治节失调，所以应该属于肺病。王冰注：“，谓满，郁，谓奔迫也，气之为用，金气同之。”张介宾注：“肺主气，故诸气郁者，其虚其实，皆属于肺。”高士宗注：“诸气而胸膈忿郁，病皆属于肺，诸气通于肺也。”均属此义。“诸气郁，皆属于肺”，以“郁”属肺，亦只不过举例而言，如果从肺病的定位来说，临床上可以定位在肺的疾病很多，根据《内经》有关论述加以归纳，凡属具有下述情况者，均可以考虑定位在肺。

①临床表现主要在手太阴肺经或手阳明大肠经者。

手太阴肺经和手阳明大肠经的循行部位主要在人体鼻部咽部下牙床，肩背部，胸部，腋部，肛门部，两上肢肘部，手大指、次指等部位凡属症状出现在上述部位，例如：鼻病，咽喉病，下齿龈病，肩部疾患，胸疼，咳唾引痛，手大指次指不用，肘疼，肛门疾病等等，均可以定位在肺(大肠)或同时定位在肺、大肠，属于肺(大肠)病。《素问·五藏生成》谓：“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴。”即属此义。

②临床表现属于肺或大肠功能失调所致者。

肺(大肠)在功能上的特点，根据脏象学说主要为：“主治节”，“主气”，“司呼吸”，“藏魄”，“主声”，“知香臭”，“主传导”等几个方面。所谓“魄”张介宾释云：“魄之为用，能动能作。”“初生时，耳目心识，手足运动，此魄之灵也，及其精神意识，渐有知觉，此则气之神也。”说明“魄”实际上就是指人体木能的动作和感觉。凡属上述功能方面的失调，例如一切本能活动方面的障碍，如汗出异常，大小便的异常；呼吸道的疾病，如咳嗽、哮喘、声嘶或失音；以及感觉运动方面的障碍等等，均可以定位在肺(大肠)，属于肺(大肠)病。

③具有肺病或大肠病体征者。

肺(大肠)在体征上的特点，主要是：“肺合皮毛”，“开窍于鼻”，“在声为哭”，“在志为悲”，“在变动为咳喘哮”，“在味为辛”；“色白”，“脉浮”等等。因此，凡见有上述体征，例如皮毛枯槁，肌表调节功能障碍如自汗、盗汗，面色白，咳喘，口辛，精神反常表现以喜哭善悲为特点，脉浮等等，均可以定位在肺(大肠)，属于肺(大肠)病。

④发病在秋季或五之气所属的这一段时间中，或发病之年的岁运或岁气属于阳明燥

金主事，或发病在每天的寅时、卵时，亦即每天早晨三时至七时这一段时间中，均可以考虑定位在肺(大肠)，属于肺(大肠)病。

⑤发病前后有悲伤过度或过食辛燥之物，或发病与天气清凉或气候干燥明显有关者，均可以考虑定位在肺(大肠)，属于肺(大肠)病。

(10)诸湿肿满，皆属于脾

“诸湿”，指各种湿病。“肿”，指浮肿。“满”指胀满。“脾”，即人体五脏中的脾脏。“诸湿肿满，皆属于脾”一句，直译之，即各种湿病例如浮肿、胀满等，在定位上应定位在脾，属于脾病。

为什么“诸湿肿满，皆属于脾”？

理由之一是：脾属土，与六气中的湿同属于一类；土主湿，所以脾也主湿。浮肿或胀满等症均属湿邪内蕴，所以原文谓：“诸湿满，皆属于脾。”

理由之二是：脾主运化，主敷布津液，脾的作用正常，人体津液布也就正常；脾的作用失常，则津液便不能得到正常的敷布，停留于表则为浮肿，停留于里则为胀满。所以原文谓：“诸湿肿满，皆属于脾。”王冰注：“土薄则水浅，土厚则水深，土平则干，土高则湿，湿气之有，土气同之。”张介宾注：“脾主土，其化湿，土气实则湿邪盛行，…脾主肌肉，故诸湿肿满等证，虚实皆属于脾。”均属此义。“诸湿肿满，皆属于脾”，以“肿满”属脾，亦不过是举例而言。如果从脾病的定位来说，临床上可以定位在脾的疾病还很多根据《内经》有关论述加以归纳，凡属具有下述情况之一者，均可以定位在脾，属于脾病或胃病。

①临床表现主要在足太阴脾经或足阳明胃经者。

足太阴脾经和足阳明胃经的循行部位主要在人体的鼻根部，头角部，前额部，下颌部，舌部上齿龈部，胃脘部，腹股沟部，下肢胫骨外侧，均属于脾(胃)部位或属于与脾(胃)密切相关的部位。因此凡属患者症状出现在上述部位时，例如前顶或额部疼痛，下颌开合不利，上齿龈肿或上齿痛，舌部疾患，胃脘疼痛或胀满等等，均可以定位在脾(胃)，诊断脾病或胃病。《素问·五藏生成》谓：“腹满胀，支鬲胠胁，下厥上冒，过在足太阴阳明。”即属此义。

②临床表现属于脾或胃功能失调所致者。

人体脾(胃)在功能上的特点，根据脏象学说主要是：主运化，司受纳，布津液，统血，藏意，主肌肉，主四肢等几个方面因此，凡属有上述功能失调表现，例如：一般消化道症状，如食欲不振，呕吐，腹泻，胃脘胀痛等。津液敷布失调现象，如水肿、腹水、消渴等；某些出血性疾病，记忆力减退甚至严重健忘，四肢肌肉无力、萎缩，吞咽障碍等等：以上均可以定位在脾(胃)，诊断脾病或胃病。

③具有脾病或胃病体征者。

脾(胃)在体征上的特点，根据脏象学说主要是：其华在唇，开窍于口，在志为思，在声为歌，在变动为呕吐噫呃，在味为甘，在色为黄，脉濡等表现。因此凡见有上述体征，例如口唇苍白无华，或焦枯皱揭，口腔溃疡，精神反常表现以歌唱为特点，呕吐，噫气逆，口中甜或排出物发甜，皮肤黄疸，脉，均可以定位在脾(胃)，诊断脾病或胃病。

④发病在长夏季节或四之气所属的这一段时间中，或发病之年的岁运或岁气是太阴湿土主事，或发病在每天辰时、已时，亦即每天上午7时至11时这一段时间中，均可以考虑定位在脾(胃)，属于脾病或胃病。

⑤发病前有忧思过度或饮食不节史，或患者发病与气候潮湿、环境潮湿明显相关者，亦均可以考虑定位在脾(胃)，诊断脾病或胃病。

(11)诸热瞀瘈，皆属于火

“诸热”，即多种热病，“瞀”(mao音冒)，指目眩、眼花或心绪烦乱。“瘈”(chi音翅)，有抽搐之意。《素问·玉机真藏论》谓：“病筋脉相引而急，病名曰“瘈”。“火”，即六气中的火。“诸热瞀瘈，皆属于火”一句，直译之，即各种热病，例如头晕，眼花，心烦，抽搐等，都属于火病。为什么“诸热瞀瘈，皆属于火”？这是因为“瞀”、“瘈”等症，与火的特性相类。在火气偏胜的情况下就容易发生上述疾病。“火”的特性，根据《内经》有关论述加以归纳，主要有以下四点：其一，火日炎上所谓“炎”，即热盛，“上”，即上升。其二，火性温热。其三，火性明亮，其四，火能化物热病患者在临床上一般都有发热、面赤、心烦等表现，阳气亢盛于上就可以出现头晕眼花。热极生风就可以出现抽搐。所以原文谓：“诸热瞀瘈，皆属于火”。

“诸热瞀瘈，皆属于火”，以“瞀瘈”属火，亦不过是举例而言，如果从火病定性来说，临床上可以定性为火的疾病还很多，根据《内经》有关论述加以归纳，凡属具有下列情况之一者，均可考虑定性为火。

①临床表现与上述火的特性相类者。

火(热)的特点已如前述，为炎上，温热，明亮，化物因此，在临床表现上以兴奋、亢进、冲上为特点者，例如发热、躁狂、红肿热痛、消谷善饥、烦渴引饮便结、溲赤等等，均可以定性为火(热)病。本节后文提出了许多疾病，在性质上属火(热)就是在这一原则之上提出的。

②发病在夏季或三之气所属的这一段时间中，或者发病之年的岁运或岁气是少阳相火或少阴君火主事，或患者发病明显与受热有关，例如在酷暑或在高温环境中得病等等，均可以考虑定性为火病或热病。

(12)诸痛痒疮，皆属于心

“诸痛”，即各种疼痛。“痒”，即皮肤搔痒。“疮”，即皮肤生疮。“心”，即人体五脏中的心脏。“诸痛痒疮，皆属于心”一句，直译之，即各种疼痛及皮肤搔痒、生疮等症，在定位上应定位在心，属于心病。

为什么“诸痛痒疮，皆属于心”？

理由之一是：心属火，疼痛、疮痒属于火(热者居多，所以原文谓：“诸痛痒疮，皆属于心”张介宾注：“热甚则疮痛，热微则疮痒，心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”即属此义。

理由之二是：心主血，主脉，疼痛的发生多与脉道不通，血行失调有关。如《素问·举痛论》谓：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。皮肤疮疡的发生也与血脉失调有关，如《灵枢·痈疽》谓：“寒邪客于经脉之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痛肿。”由于如此，所以原文谓“诸痛痒疮，皆属于心。”

“诸痛痒疮，皆属于心”，以“痛痒疮”属心，不过是举例而言。如果从心病的定位来说，临床上可以定位在心的疾病很多。根据《内经》有关论述加以归纳，凡属具有下述情况之一者，均可以考虑定位在心(小肠)，诊断为心(小肠)病。因为心与小肠相表里。

①临床表现主要在手少阴心经或手太阳小肠经者。

手少阴心经和手太阳小肠经的循行部位主要在人体两眼的内外肯，面颧部，胸部正中，肩，腋窝，手掌心，上肢内侧沿中指小指线上相应部位，均属心(小肠)部位。另外在左乳下心尖搏动处，名日“虚里，是脉宗气所在部位，由于心主脉，脉属于心，所以左乳下部位可以属于足阳明胃，也可以同时属于心(小肠)的部位。由于如此，所以凡属患者症状表现在上述部位时，例如：眼角糜烂，面颧部发红如涂朱，肩胛痛，腋或肘疾病，手心潮热或多汗，手中指小指不用，胸前闷痛或心跳心慌，左乳下虚里部位其动应衣等等，均可以定位在心(小肠)或同时定位在心、小肠，诊断为心病或小肠病。《素问·五藏生成》谓：“心烦头痛，病在鬲中，过在手巨阳、少阴。”即属此义。

②临床表现属于心或小肠功能失调所致者。

人体心(小肠)功能上的特点，根据脏象学说主要是：主神明，主血脉，主火，主热，主化等方面。因此凡属出现上述功能方面的失调，例如：神志昏迷，精神错乱，各种出血症状，皮肤斑疹，消谷善饥等等，均可以定位在心(小肠)，诊断为心(小肠)病。

③具有心病或小肠病体征者。

(小肠)在体征上的特点，根据脏象学说主要是：其华在面，开窍于舌，在声为笑，在志为喜，在变动为厥，在味为苦，在液为汗藏神，色红，脉洪或脉律不齐等。因此凡属见有上述体征，例如面赤或面部疮痒舌烂，口苦，精神反常表现以笑为主，多汗，脉洪或脉律不齐如结、代、促、涩等等，均可以定位在心(小肠)，诊断心(小肠病。发病在夏季或二之气、三之气所属的这一段时间中，或发病之年的岁运岁气为少阴君火或少阳相火主事，或发病在每天午时、末时，亦即每天上午11时至下午3时这一段时间中，均可考虑定位在心(小肠)，属于心(小肠)病。发病前喜乐兴奋过度，或汗出过多，或过食苦寒，亦可考虑定位在心(小肠)，诊断为心(小肠)病。

(13)诸厥固泄，皆属于下

“厥”，即厥证。关于“”字的解释，《伤寒论》谓“凡者，阴阳气不相顺接，便为厥。”张介宾注：“厥，逆也”。这就是说，所谓“厥”即人体阴阳气血逆乱，生理活动严重反常。所谓“厥证”，质言之，也就是人体在受致病因素作用以后所产生的急性生理活动严重混乱现象。“固”，张介宾解释为“前后不通”，亦即大小便不通。“泄”，张介宾解释为“二阴不固”亦即大小便失禁。“下”，一般均认为是指人体下焦。因此，“诸厥固泄，皆属于下”一句，直之，即厥证中的大小便不通或大小便失禁等症，可以定位在下焦，属于下焦疾病。为什么“诸厥固泄，皆属于下”？

理由之一是，下焦是指人体肝肾而言，肝主疏泄，与风同属一类，风的特性是善行而数变，因此凡属各种卒发性疾病都可以定位在肝，定性为风。大小便失禁或不通均属于卒发性疾病，属于厥证的临床表现之一，所以可以定位在肝，定性为风。由于肝肾均属于下焦，所以原文谓：“固泄，皆属于下。”

理由之二是，人体下焦的作用是“下焦如渎”“下焦主出”大小便不通或大小便失禁均属于下焦的作用丧失，水道不行所致，所以原文谓：“诸厥固泄，皆属于下“诸厥固泄，皆属于下”，以“固”、“泄”属于下焦，如同前述一样，也只是举例而言。实则凡属具有下列情况之一者，均可以定位在下焦在临床上诊断为下焦疾病。

①临床上可以定位在肝肾的疾病，如以三焦定位，均可诊断为下焦疾病。

②人体脐以下的部位属于下焦部位，因此凡属症状表现在脐以下部位者，例如少腹部的积聚，气，水，前后阴疾病，妇女经带胎产疾病等等，均可以定位在下焦，诊断为下焦疾病。

③急性热病的后期，由于温病“始于上焦，终于下焦”的原因；慢性疾病的晚期，

由于久病“穷必及肾”的原因；所以也可以多考虑定位下焦，诊断为下焦疾病。

(14) 诸痿喘呕，皆属于上

“痿”，即痿证。“痿”，王冰谓：“痿，谓痿弱无力以运动。”痿证的分类，《素问·痿论》有“痿躄”、“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”之不同，故原文谓“诸痿”。“喘”，即气喘。“呕”，即呕吐。“上”，一般均认为是指人体上焦。因此“诸痿喘呕，皆属于上”一句，直译之，即各种痿证，气喘，呕吐等证，都可以定位在上焦，属于上焦疾病。

为什么“诸痿喘呕，皆属于上”？

理由之一是：上焦是指人体心肺而言心主血，肺主气，人体的气血运行正常与否，与人怀心肺功能正常与密切祺关痿证在临床上虽然有“痿躄”，“脉痿”，“筋痿”。“内痿”，“骨痿”之不同，但从痿证的主要临床表现来看，均有肌肉不仁，肢体不用等症状和体征，而各种痿证的肌肉不仁，肢体不用，从病机来说，又均属于气血不足或失调所致心肺为气血之主，所以原文谓“皆属于上”，亦即认为各种痿证虽然有五脏之分，但从总的来说都可以定位在心肺。

理由之二是：“喘”和“呕”，其临床表现均是气逆“喘”是肺气上逆，“呕”是胃气上逆。而人体上焦的作用是“上焦主纳”，气上逆就是“不纳”。因此“喘”和“呕”，也就是上焦作用失调的表现。所以原文认为“喘”、“呕”应定位在上焦，属于上焦疾病。张介宾注：“气急日喘，病在肺也。呕而有物有声日呕，病在胃口也。逆而不降是皆上焦之病。”即属此义。

“诸痿喘呕，皆属于上”，注家解释不一。王冰注：“上谓上焦心肺气炎热薄烁，心之气也，承热分化，肺之气也，热郁化上，故病属上焦。”王注把“上”字注为上焦心肺是正确的，但为什么痿证属上焦五脏之痿又如何与心肺相联系，并没有说清楚。《新校正》注：“详痿之为病，似非上病，王注不解所以属上之由，使后人疑议，今按痿论云：五脏使人痿者，因肺热叶焦，发为痿躄，故云属于上也，痿又肺痿也。”张介宾注与《新校正》同，其注云：“凡肢体痿弱，多在下部，而日属于上者，如痿论云：五藏使人者，因肺热叶焦，发为痿躄也，肺居上焦，故属于上。”林、张之注，都引《痿论》为依据来作解释，认为五脏痿证，都是由于“肺热叶焦”，而肺属上焦，以此论证痿证皆属于上。实际上细读原文不难看出，如此引证实有断章取义之嫌。《素问·痿论》谓：“黄帝问曰：五藏使人痿何也？歧伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄者，则生痿躄也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜千则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”原文在此明确指出了由于五体分属五脏，因此，五脏痿证虽表现为相应的五体不用，其病因实由于五脏有热。原文虽有“五藏因肺热叶焦，发为痿躄”之言，但仍是指“痿躄”的病因而言，并非统指五脏痿证的病因，原文更没有“五脏使人痿者，因肺热叶焦，发为痿躄”之文。林、张之注，滥觞所及，影响甚大。现在不少中医书中均以肺热之说概言痿证之因，因此有必要提出商榷。

“诸痿喘呕，皆属于上”，以痿证，喘、呕等证属于上焦，和前述一样，也是举例而言。实则凡属具有下列情况之一者，均可以定位在上焦，在临床上诊断为上焦疾病。

①临床上可以定位在心肺的疾病，如以三焦定位，均可以定位在上焦，诊断为上焦疾病。

②人体膈以上的部位属于上焦部位，因此凡属症状表现在膈以上部位者，例如胸闷、胸痛、头面咽喉诸病，均可以定位在上焦，诊断为上焦疾病。

③热病初起，具发热、恶寒、无汗或发热、恶风、有汗、咽疼等表寒或表热症状和体征者，也可以定位在上焦，属于上焦疾病。

(15)诸禁鼓憟，如丧神守，皆属于火

“禁”，同噤，即牙关紧闭，口噤不开。“鼓”，即鼓颔gǔ hàn（下巴颏打颤），“慄”，即寒战。“神守”，指正常的精神状态。“如丧神守”，即精神不定，烦躁不安。全句意即口噤不开，恶寒战慄，如同时有烦躁不安者，则属于火证。

前曾述及，火的特性是：炎上，温热，明亮化物，临床表现符合上述特点者，才能诊断火证。但此处所谓“诸禁鼓憟”，似属寒冷之象，为什么也属于火证？“诸禁鼓慄”，从现象来看属于寒象是肯定的，但是由于寒证有真寒、假寒之不同，也就是说临床上可以出现真热假寒的现象，因此必须加以鉴别。原文在此处以“诸禁鼓憟”这一寒象为例来谈在临床上如何鉴别真寒假寒的问题。“如丧神守”，即烦躁不安烦躁与火的炎上特性相类，因此烦躁不安属于火证。这就是说，“诸禁鼓慄”，从现象来看是属于寒证，但如果同时出现烦躁不安等心神不守的症状者，则应考虑为真热假寒证。所以原文谓：“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火。”刘河间谓：“禁栗燥急，如丧神守，悸动怔忪，皆热之内作。”《素问病机气宜保命集·病机论第七》即属此义。

(16)诸痉项强，皆属于湿

“诸痉”，即各种痉病。“痉病”的定义，《金匮》谓：“痉者，身热，足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇卒口噤，背反张者，痉病也。”“痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必龄齿。”(《金匮要略·痉湿喝》)“湿”，其义有二：其一，指气候潮湿；其二，指人体在遭受致病因素作用以后所产生的各种液态病理产物。“诸痉项强，皆属于湿”一句，直译之，即各种痉病，其发生多与湿邪有关，因而临床上可以诊断为湿病为什么“诸痉项强，皆属于湿”？

理由之一是：痉病常在每年四之气所属的这一段时间中发生。每年四之气所属的这一段时间为太阴湿土主时，气候偏湿，人体容易外感湿邪发病，所以原文谓“诸痉项强，皆属于湿”。

理由之二是：“湿”的产生与脾的运化功能失调有关，而脾的功能失调又必然直接影响人体肾和膀胱，使肾和膀胱发生疾病。痉病临床上以项背强为特点，而项背部分属于足太阳膀胱经循行部位。这也就是说痉病项强虽然是足太阳膀胱经的疾病，但由于与脾病有关，与湿胜有关，所以原文谓“诸痉项强，皆属于湿”。本篇前文曾谓：“湿淫所胜……少腹肿痛，不得小便，病冲头痛，目似脱，项似拔，腰似折，髀不可以回，腘guó如结，腨shuàn如别。”“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。”王冰注：“流于膀胱。”均属此义。

“诸痉项强，皆属于湿”，以痉病属湿，仍只不过是举例而言，实则痉病的发生并不都是由于湿，也可以由于风，也可以由于火，也可以由于寒。而湿病的临床表现也很多，凡属具有下述情况之一者，均可以定性为湿，临床上诊断为湿病。

①患者临床症状和体征具有湿的特点者。

湿的特点是：“湿胜则肿”，“湿胜则濡泻”，“湿流关节”等因此，“湿”，也就是一种停留于人体之内的液态物质，因而凡属患者在临床表现上以上述物质偏多或瀦留为特点者即属湿病，例如：浮肿，多痰，泻痢，白带多，黄疸，排泄不畅如小便不利、无汗等等，均可以定性为湿，在临床上诊断为湿病。

②患者发病在长夏季节，或患者发病明显与受湿有关，例如冒雨，居住或工作环境潮湿较重等，均可以定性为湿，诊断湿病。

由于如此，所以“诸痉项强，皆属于湿”，只不过作为痉病的病因病机的举例而言，即痉病可以定性为湿，但绝不等于凡属痉病都必然定性为湿。因此，对此必须正确理解，不能机械片面地对待。

(17)诸逆冲上，皆属于火

“诸逆”，指各种气逆。“冲上”，即表现为上冲。临床上表现为气逆上冲的疾病很多，如咳嗽，气喘，呕，吐，噫，呃及自觉气上冲胸，如水逆病等，或自觉有物自少腹上冲咽喉如奔豚病等均属于“气逆上冲”，所以原文谓“诸逆”。“火”，即火气偏胜。“诸逆冲上，皆属于火”一句，直译之即各种气逆上冲的疾病，在定性上多属于火，因而在临床上多可诊断为火病。为什么“诸逆冲上，皆属于火”？

理由之一是：火的特性是“炎上”，气逆上冲与炎上同一性质，所以原文谓：“诸逆冲上，皆属于火。”

理由之二是：气逆上冲等病，如咳喘呕呃等，由于郁热在里而发生者多，所以原文谓：“诸逆冲上，皆属于火。”

需要指出的是，“诸逆冲上”之病，虽然多“属于火”，但其属于虚寒者亦不少见。张介宾注此云：“火性炎上，故诸逆冲上者，皆属于火，然诸藏诸经，皆有逆气，则其阴阳虚实有不同矣。其在心脾胃者，如《脉解篇》曰：太阴所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故上走心为噫也。有在肺者，如《藏气法时论》：肺苦气上逆也。有在脾者，如《经脉篇》曰：足太阴厥气上逆则霍乱也；有在肝者如《脉要精微论》曰：肝脉若搏，令人喘逆也。有在肾者，如《脉解篇》曰：少阴所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从也。又《缪刺篇》曰：邪客于足少阴之络，令人无故善怒，气上走贲上也。又《示从容论》曰：咳喘烦冤者，是肾气之逆也，又《邪气藏府病形篇》曰：肾脉微缓为洞，洞者食不化，下咽还出也。有在胃者，如《宣明五气篇》曰：胃为气逆为哕也。又《阴阳别论》曰：二阳之病发心脾，其传为息贲也，有在胆胃者，如《四时气篇》曰：善呕，呕有苦，长太息，心中憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃也。有在小肠者，曰：少腹控睾引腰脊，上冲心也。有在大肠者，曰：腹中常鸣气上冲胸，喘不能久立也。又《缪刺篇》曰：邪客在手阳明之络，令人气满胸中喘息也。有在膀胱者，如《经脉别论》曰：太阳经独至，厥喘虚气逆，是阴不足阳有余也。有在冲督者，如《骨空论》曰：冲脉为病，逆气里急，督脉生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝也。凡此者，皆诸逆冲上之病，虽诸冲上皆属于火，但阳盛者火之实，阳衰者火之虚，治分补泻，当于此详察之矣。”张氏在此，列举《内经》有关气逆冲上之原文加以分析，认为人体诸藏诸经皆有气逆，但这些气逆有虚有实，因而在治疗上也有补有泻，因而对于气逆冲上诸病也就不能一概以火对待。张氏之论是符合本节原文精神的，也是符合临床实际情况的。因此，对于“诸逆冲上，皆属于火”，应从《内经》总的精神加以理解，不可拘执。

(18)诸胀腹大，皆属于热

“诸胀”，指各种原因而引起的胀满，其中包括胸胁部胀满、胃脘部胀满、少腹部胀满。“腹大”，指腹部胀大，其中包括各种臌症。“热”，即火热之气偏胜。“诸胀腹大，皆属于热”一句，直译之，即各种胀满或单腹胀大，一般多属于热症。“热”，此处可以作为“实”字来理解。换言之，也就是说各种胀满或腹大一般均属于实证。为什么“诸胀腹大，皆属于热(实)”？理由是：人体出现胀满或腹大的原因，都是由于相应部位有物瘀积。由于瘀积的原因所以才在相应部位出现胀满或肿大。这些积聚一般不外气、血、水、虫等类。由于气郁、气积而致胀满腹大者，属于气胀或气臌；由于血瘀、血积而致胀满或腹大者，属于血胀或血臌；由于水停水积而致胀满或腹大者，属于水胀或水臌；由于虫积而致之胀满腹大者，属于虫胀或虫臌。各种胀满之中以气胀为最多见，各种臌证之中以水臌为多见。气血、水、虫等，中医学认为均属于“邪”这些物质滞留不行，即属于邪气偏盛。“邪气盛则实”，因此胀满臌等，一般来说均属于实证。所以原文谓：“诸胀腹大，皆属于热。”

需要指出的是，从胀满臌本身来说固然是邪气实，所以可以说胀满是实证，但是从胀满臌患者整个发病过程来看，则多数又属于正气虚。气滞、血瘀、水停、虫积等常系在正虚的基础之上所继发，因此胀满臌等从本质上来看则又多属虚证或虚中挟实证。由于如此，所以对于“诸胀腹大，皆属于热”原文也必须从《内经》总的精神来理解，不可机械对待。张介宾注：“岁火太过，民病胁支满，少阴司天，肺腹大满，膨膨而喘咳，少阳司天，身面肿腹满仰息之类，皆实热也然岁水太过，民病腹大胫肿，岁火不及，民病胁支满，胸腹大流衍之纪，其病胀水郁之发，善厥逆痞坚腹胀；太阳之胜，腹满时减；阳明之复，为腹胀而泄，又如《五常政大论》曰：适寒凉者胀异法方宜论曰脏寒生满病。经脉篇曰：胃中寒则胀满。此皆言热不足、寒有余也。仲景：腹满不减，减不足言，宜与大承气汤。言实胀也。腹胀时减复如故，此为寒，当与温药。言虚胀也。东垣曰：大抵寒胀多，热胀少，岂虚语哉。故治此者，不可以诸胀腹大，悉认为实热而不察其盛衰之义。”张氏在此列举《内经》中有关胀满臌的论述及仲景、东垣之论，认为胀满臌证有寒有热，有实有虚，因而在治疗上必须察其盛衰，辨证论治。张氏之论完全正确，值得笔者认真学习。

(19)诸躁狂越，皆属于火

“躁”，即烦躁或躁动。“狂”，即发狂。“越”，即翻墙越屋。“诸躁狂越”是指人体在致病因素作用以后所发生的狂躁现象。《素问脉要精微论》所谓“衣被不敛，言语善恶不避亲疏”，《素问·阳明脉解篇》所谓“弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，垣上屋，所上之处，皆非其素所能也”，《素问·厥论》所谓“面赤而热，妄见而妄言”，以及《难经》所谓“狂疾之始发，少卧而不饥，自高贤也，自辨智也，自倨贵也，妄笑，好歌乐，妄行不休是也”等等，都是指这些狂躁现象的临床表现而言“火”即火气偏胜。“诸躁狂越，皆属于火”一句，直之，也就是临床上所出现的各种躁狂现象，都属于火象，因而都可以定性为火，诊断火症。为什么“诸躁狂越，皆属于火”？理由之一是：“火日炎上”，“诸躁狂越”的各种临床表现，从其性质上来看均属于一种兴奋亢进现象与火相似，所以谓之“诸躁狂越，皆属于火”。理由之二是：火与人体中的心同属一类。心为君主之官，主神明。上述各种临床表现如“衣被不敛，言语善恶不避亲疏”，“妄见而妄言”等等，均属于神明之乱的临床表现，所以原文谓“诸躁狂越，皆属于火”。不过也应该指出，躁狂现象虽然一般来说属火者多，但是也有阴阳盛衰的问题值得注意。张介宾注文对此辨析颇详，仍录张注以供读者参考。张谓：“躁，烦躁不宁也。彰狂，狂乱也。越，失常度也。热盛于外，则支体躁扰，热盛于内，则神志躁烦，盖火入于肺则烦，火入于肾则躁，烦为热之轻，躁为热之甚耳。如少阴之盛，心下热，呕逆躁烦；少阳之复，心热烦躁便数憎风之类，是皆火盛之躁也然有所谓阴躁者，如岁水太过，寒气流行，邪害心火，民病心热烦心躁悸，阴厥谵妄之类，阴之胜也，是为阴盛发躁，成无己曰：虽躁欲坐井中，但欲水不得入口是也。东垣曰：阴躁之极，欲坐井中，阳已先亡，医犹不悟，复指为热，重以寒药投之，其死也何疑焉？况寒凉之剂入腹，周身之火，得水则升走矣。且内热而躁者，有邪之热也，病多属火；外热而躁者，无根之火也，病多属寒。此所以热躁宜寒，阴躁宜热也。狂，阳病也。《宣明五气篇》曰：邪入于附则狂。难经曰：重阳者狂。如赫曦之纪，血流狂妄之类，阳狂也。然复有虚狂者，如《本神篇》曰：肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精。肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人。《通天篇》曰：阳重脱者易狂。《腹中论》曰：石之则阳气虚，虚则狂，是又狂之有虚实补泻，不可误用也。”张氏之论，十分全面。不过，从我们的临床体验来看，躁狂患者仍以火证较多，即使是虚证，亦以阴虚为主。张氏论中所举《本神》、《通天》、《腹中》诸论，窃以为实际上多属阴虚所致之躁狂因此，窃以为在对躁狂患者的治疗方面，使用温热药物仍应特别谨慎才是。

(20)诸暴强直，皆属于风

“暴”，指突然发作。张介宾注：“暴，猝也。“强直”，即肢体拘急痉挛不用。“风”，即风气偏胜。“诸暴强直，皆属于风一句，直译之，即各种突发性的肢体拘急强直，均属于风气偏胜，因而均可以定性为风，在临床上诊断为风病。为什么“诸暴强直，皆属于风”？理由之一是：风的特性之一是“善行而数变”，凡属卒发性疾病都可以定性为风。“诸暴强直，是卒发性疾病，所以“皆属于风”。理由之二是：风的特性之二是“风以动之”，“风主动”，“诸暴强直”属于肢体运动方面的障碍，所以“皆属于风”。

“诸暴强直，皆属于风”，以“强直”属风，也不过只是举例而言，实则“诸暴强直也可以有多方面的原因，因而也就可以有不同的定性。即以十九条中有关条文而论，列举“强直”临床表现者就有四条。一条是“诸寒收引，皆属于肾”，“收引”，亦有强直、拘急之义，但这里是定性为寒；一条是“诸热瞀瘈，皆属于火”，“”，亦有强直之义，但这里定性为火；一条是“诸痉项强，皆属于湿”，“痉”，“项强”，均有强直、拘急、收引之义，但这里定性为湿。于此可见，同一强直、拘急、收引现象，有的是属于风，有的是属于寒，有的是属于火，有的是属于湿。同一临床表现可以有不同的病机，予以不同的定性。反之，风病的临床表现也很多，绝对不仅限于“诸暴强直”。凡属具有风病的特点者，即可以定性为风，诊断风病风病的特点，前已述及，主要有两方面：其一是“善行而数变”，其二是“风以动之”。因此各种疾病凡属在临床表现上以变化较快、来去不定、游走窜动、颤动抽搐、麻木瘫，例如阵发性头痛，游走性关节肌肉痛，阵发性皮疹，癫痫发作，半身不遂等等均可以定性为风，诊断风病。此外，由于春主风，因此凡属发病在每年春季，或厥阴风木主事之时，或发病明显与受风有关的也均可以定性为风，诊断风病。

“诸暴强直”，虽然“皆属于风”，但是风病的本身也都有阴阳虚实的问题。这一点，注家中仍以张介宾辨析较详。张谓：“肝主筋，其化风，风气有余，如木郁之发，善暴僵仆之类，肝邪实也。风气不足，如委和之纪，其动戾拘缓之类，肝气虚也。此皆肝木本气之化，故日属风。非外来虚风八风之谓凡诸病风而筋为强急者，正以风位之下，金气乘之，燥逐风生，其燥益甚，治宜补阴以制阳，养营以润燥，故日治风先治血，血行风自灭，此最善之法也。设误认为外感之邪而用疏风、愈风等剂，则益燥其燥，非惟不能去风，而适所以致风矣。”张氏认为，治风宜补阴以制阳”，并引宋入“治风先治血，血行风自灭”之论以为论证，这是正确的。不过，“诸暴强直”属于寒盛拘急者，临床上亦不少见。《伤寒论》谓：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢拘急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”又谓：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”此处之“四肢拘急”，应该属于“诸暴强直”的范围，但仲景均用附子。于此说明对于风病仍应根据病机之不同辨证论治。“同病异治”，这是中医辨证论治的特点之一，从本条及前述有关条文中，即可充分说明此点。

(21)诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热

“有声”，指有声音可以听到，例如咳嗽、哮喘、呕吐、噫气、呃逆、矢气、腹鸣等等，均可谓“有声”。“鼓之如鼓”句中的前一个“鼓”字，是指扣打患者胸腹部，相当于现在西医的叩诊。后一个“鼓”字，则是指乐器中击鼓之声。“鼓之如鼓”，意即敲扣患者的胸腹部可以发出中空的鼓音。“热，指火热偏胜。此处是指实证而言。

“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”一句，直译之，即各种疾病，特别是脾胃病，如果同时伴有呕吐、呃逆、噫气或腹胀如鼓，扣之有声者，临床上多可定性为热，诊断热证、实证。为什么“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”？理由是：“诸病有声”，说明人体内部有邪停滞，正邪交争，正气迫使邪气外出，所以有声。例如呕吐、呃逆、噫气、腹鸣、矢气等，多数情况下都是在气滞或食积的情况下发生，是正邪交争、正气驱邪外出的一种表现。“鼓之如鼓”，说明腹胀甚重，腹胀而至鼓之如鼓，说明气体很多，邪气很盛。根据《内经》“邪气盛则实”，“有者为实”的原则，所以原文谓：“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热(实)。”

“诸病有声”，是否“皆属于热”？并不尽然。临床上呕吐、呃逆之属于虚寒者，相当多见。张介宾注亦力主要辨明虚实。其注云：“鼓之如鼓，胀而有声也。为阳气所逆，故属于热。然师传篇曰：胃中寒则腹胀，肠中寒则肠鸣飧泄。口问篇曰：中气不足，肠为之苦鸣，此又皆寒胀之有声也。”《金匮要略》也有“水走肠间，漉漉有声，谓之痰饮。…病痰饮者，当以温药和之”的记载。于此可以看出，“诸病有声”并不一定“皆属于热”，但是此处为什么认为“皆属于热”？窃以为关键在“鼓之如鼓”四字上。“鼓之如鼓”，说明腹胀十分严重，说明气滞、血瘀、食积、水停均达极度，否则就不可能鼓之如鼓。既然气滞、血瘀、食积、水停等已达极度，而这些又都属于邪的范围。根据前述“邪气盛则实”，“有者为实”的原则，所以不论其发病原因是否应再分虚实，但从其极度腹胀这一点来说，其属实证则无疑义。这也就是说，“诸病有声”，例如呕吐、呃逆之类，未必皆是热证实证，但是如果呕吐、呃逆等而至腹部极度胀满、鼓之如鼓者，则必然要考虑热证实证或正虚邪实，或寒热错杂证，而在治疗上应采取先治其标，或标本同治，或攻补兼施，或寒热并用的治疗方法。《素问·标本病传论》谓“中满者，治其标”，“大小不利治其标”，即属此义。

(22)诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火

“肘肿”，即浮肿。张介宾注：“胕肿，浮肿也。”“疼”即疼痛。“酸”，即酸胀。“惊骇”，即惊恐骇怕。“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”，直译之，即浮肿而合并酸痛，或合并精神不宁、惊恐骇怕等症状者，即属于火证。

为什么“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”？其义有二：

其一，“浮肿”一证，一般来说有寒有热，但临床上寒证出现浮肿者更多，因为“浮肿”从病机上来说，是人体在病因作用下所出现的水饮潴留的外在表现，而人体水饮潴留通常又均是由于肺脾肾气虚所致。张介宾谓：“肿胀之病，…气水二字足以尽之，…故治水者，当兼理气，气化则水自化也。”又谓：“夫所谓气化者，谓肾中之气也，即阴中之火也，阴中无阳，则气不能化，所以水道不通，溢而为肿。”《景岳全书·肿胀》。

其二，“疼酸惊骇”，一般来说也有寒有热，但临床上热证出现疼酸惊骇者更多。刘河间谓：“疼酸由火实制金，不能平木，…心火甚则善惊”(《素问病机气宜保命集》)张介宾亦谓：“肿疼酸者，阳实于外，火在经也，惊骇不宁者，热乘阴分，火在藏也。”全句加以综合分析，意即肿胀一证，虽然是有寒有热但如果浮肿而同时出现疼酸惊骇等症状者，则属热证或火证，所以原文谓：“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”言外之意，反之则否。因此，此句也是针对浮肿的鉴别诊断而言，如同前文“诸禁鼓慄，如丧神守”，“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”之义相似。

(23)诸转反戾，水液浑浊，皆属于热

“转”，即转筋。“反戾”，即拘挛。张介宾注：“诸转反戾，转筋拘挛也。”“水液”，此处指小便。“浑浊”，此处指黄赤不清“水液浑浊”，即小便黄赤，浑浊不清。刘河间注：“热则小便浑而不清，寒则洁而不浊，故井水煎汤沸则自然浑浊也。《素问病机气宜保命集》“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”一句，直译之，即临床上所见的各种转筋拘挛，小便浑浊，多属热证。

为什么“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”？从“诸转反戾”来说，凡属转筋拘挛，均属肝病，风病。肝主筋，筋需要阴血来濡养在肝热的情况下，由于热盛可以伤阴，热极筋失所养可以生风，所以人体可以出现转筋拘挛。刘河间注：“热气燥烁于筋，故筋转而痛。”从“水液浑浊”来说，水在加热的情况下则自然变浊，天气热则江水浑浊。人体在里热的情况下，小便一般也自然变为黄赤浑浊。刘河间谓“热则小便浑而不清”即是指此而言。

“诸转反戾”是否“皆属于热”？“水液浑浊”是否“皆属于热”？从临床体验来看，则未必尽然。热证固多，寒证也不少。张介宾注：“其中亦各有虚实之不同者，如伤暑霍乱而为转筋之类，宜用甘凉调和等剂清其亢烈之火者，热之属也。如感冒非时风寒，或因暴雨之后，湿毒中藏而为转筋霍乱宜用辛温等剂，理中气以逐阴邪者，寒之属也。大抵热胜者必多烦躁焦渴，寒胜者必多厥逆畏寒。故太阳之至为痉，太阳之复为腰反痛，屈伸不便，水郁之发为大关节不利，是皆阳衰阴盛之病也。水液之浊，虽为属火，然思虑伤心，劳倦伤脾，色欲伤肾，三阴亏损者，多有是病。治宜慎起居，节劳欲，阴虚者壮其水，阳虚者益其气，金水既足，便当自清。若用寒凉，病必益甚。故玉机真脏论曰：冬脉不及则令人少腹满，小便变。《口问篇》曰：中气不足，便为之变，阴阳盛衰，义有如此，又岂可尽以前证为实热。”张氏之论，十分精辟，不但符合《内经》的基本精神，而且也符合临床实际情况有助于对此段原文的全面理解。

“诸转反戾”及“水液浑浊”可以由于热，也可以由于寒，已如上述，但是原文在此为什么又如此肯定地指出“诸转反戾，水液浑浊，皆属热”，其故安在？窃以为，此处原文并不是分别讨论“诸转反戾”和“水液浑浊”的问题，而是以“诸转反戾”为例来讨论对于疾病的鉴别诊断问题。这就是说，人体在致病因素作用以后所出现的转筋拘挛等症可以有寒有热。例如前文所述的“诸暴强直，皆属于风”，“诸寒收引，皆属于肾”，“诸痉项强，皆属于湿”，“诸热瞀瘈，皆属于火”等等，即其例证。但是如果同时出现“水液浑浊”，则属于热证。这也就是说，“诸转反戾”同时并有“水液浑浊”者，即属热证。从病机十九条的基本精神来看，对于人体在致病因素作用下所出现的任何症状，都不能孤立地对待，必须综合全身情况进行具体分析，特别要结合其合并症的情况来对主证进行鉴别诊断。十九条中单列主证者计有十三条。同时列出合并症者，计有六条。这六条是：“诸禁鼓慄，如丧神守”，“诸病有声，鼓之如鼓”，“诸病腑肿；疼酸惊骇”，本节所提出的“诸转反戾，水液浑浊”，以及下节所提出的“诸病水液，澄沏清冷”，“诸呕吐酸，暴注下迫”等六条。这列出合并症的六条，均是谈结合合并症来对主证作鉴别诊断的问题。窃以为，这是病机十九条的基本精神之一。

(24)诸病水液，澄沏清冷，皆属于寒

“水液”，此处所指范围较上条为广，人体中的各种排出物，包括疮疡渗出物在内的各种液态物质均属水液的范围。王冰注“上下所出，及吐出溺出也。”张介宾注：“水液者，上下所出皆是也。”“澄沏”，即透明而不混浊。“清冷”，即外观灰白，不黄不赤，一片寒之象。“诸病水液，澄沏清冷，皆属于寒”一句，直译之，即人体在致病因素作用下的各种排出物，如果外观不黄不赤，清冷透明而不浑浊，即属寒证。为什么“诸病水液，澄沏清冷，皆属于寒”？这是因为人体的各种排出物可以反映出疾病的性质。人体在火气正常或火气偏胜时，由于火主化物的原因，其排出物必然会发生变化。反之，人体在火衰的情况下，所纳入的水谷不能发生正常变化，因此排出物或渗出物也必然“澄沏清冷”，火衰为寒，所以原文谓：“诸病水液，澄沏清冷，皆属于寒。”张介宾注：“水体清，其气寒，故或吐或利，水谷不化而澄沏清冷者，皆得寒水之化，如秋冬寒冷，水必澄清也。”即属此义。这一条也是对人体在致病因素作用以后出现的各种排出或渗出物的鉴别诊断而言，与前条“水液浑浊”相对，亦即人体在致病因素作用下产生的吐泻物，或皮肤疮疡的渗出物，其黄赤泥浊者属于热，其灰白稀薄、澄沏清冷或完谷不化者则属于寒。

(25)诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热

“呕”，即呕吐。“吐酸”，即吐酸水。“暴注”，即暴发性腹泻。张介宾注：

“暴注，卒暴注泄也。”“下迫”，即里急后重张介宾注：“下迫，后重里急迫痛也。”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”一句，直译之，即呕吐泛酸而同时合并暴发性腹痛、腹泻、里急后重等症者，即属热证。

为什么“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”？这是因为胃热可以使胃气上逆而发生呕吐，肝热可以出现反酸。“暴注下迫”，多为大肠湿热下注，正气驱邪外出之象。刘河间注：“故吐呕吐酸者，胃鬲热甚，则郁滞于气，物不化而为酸也。…暴注者，是注泄也，乃肠胃热而传化失常，经所谓清气在下则生泄，下迫者，后重里急，仓迫急痛也。”《素问病机气宜保命集》所以原文谓“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”这一段也是就如何对“呕吐反酸”进行鉴别诊断而言。因为呕吐反酸不都是热证。由于脾胃虚寒而出现呕吐反酸的，临床上并不少见。关于这方面张介宾在《类经》中注释颇为精详，读后爱不忍释，兹转录原在以飨读者。张注云：“河间曰：胃膈热甚则为区，火气炎上之象也，酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。暴注，卒暴注泄也，肠胃热甚而传化失常，火性疾速，故如是也下迫，后重里急迫痛也，火性急速而能燥物故也。是皆就热为言耳不知此云皆属于热者，言热化之本也，至于阴阳盛衰，则变如冰炭，胡可偏执为论。如举痛论，寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。至真要等论曰：太阳司天，民病呕血善噫太阳之复，心胃生寒，胸中不和，唾出清水，乃为哕噫；太阳之胜，寒入下焦，传为濡泄之类，是皆寒胜之为病也。又如岁木太过，民病飧泄肠鸣，反胁痛而吐甚发生之纪，其病吐利之类，是皆木邪乘土，脾虚病也。又如岁土不及，民病飧泄霍乱土郁之发，为呕吐注下；太阴所至为霍乱吐下之类，是皆湿胜为邪，脾家本病，有湿多成热者，有寒湿同气者，湿热宜清，寒湿宜温，无失气宜，此之谓也。至于吐酸一证，在本节则明言属热，又如少阳之胜为呕酸，亦相火证也，此外别无因寒之说，惟东垣日：呕吐酸水，甚则酸水浸其心，其次则吐出酸水，令上下酸涩不能相对，以大辛热剂疗之必减酸味者，收气也，西方肺金旺也，寒水乃金之子，子能令母实，故用大咸热之剂泻其子，以辛热为之佐，以泻肺之实，若以河间病机之法作热攻之者，误矣。盖杂病酸心，浊气不降，欲为中满，寒药岂能治之乎？此东垣之说，独得前人之未发也。又丹溪曰：或问：吞酸素间明以为热，东垣又以为寒何也？曰：素问言热者，言其本也，东垣言寒者言其末也。但东垣不言外得风寒，而作收气立说，欲泻肺金之实；又谓寒药不可以治酸，而用安胃汤，加减二陈汤，俱犯丁香，且无治热湿郁积之法，为未合经意。余尝治吞酸，用黄连茱各制炒，随时令迭为佐使，苍术茯苓为辅，汤浸蒸饼为小丸吞之，仍教以粝食蔬果自养，则病亦安。此又二公之说有不一也。若以愚见评之，则吞酸虽有寒热，但属寒者多，属热者少，故在东垣则全用温药，在丹溪虽用黄连而亦不免茱萸苍术之类，其义可知盖凡留中焦，郁久成积，湿多生热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也，当用丹溪之法；若客寒犯胃，顷刻成酸，本非郁热之谓，明是寒气，若用清凉，岂其所宜？又若饮食或有失节，及无故而为吞酸嗳腐等证，此以木味为邪，肝乘脾也，脾之不化，火之衰也，得热则行，非寒而何？欲不温中，岂可得乎？故余愿为东垣之左祖而特意表出之欲人之视此者，不可概由于实热。”张氏这一段议论十分精彩也完全符合《内经》原意。不过张氏论述中认为“吐酸”一症，《内经》中只言为热，“别无因寒之说”，认为“东垣之说，独得前人之未发”，未免有失《内经》原旨。仅以运气七篇而言，《五常政大论》所述“三气之纪”中，“敷和之纪”为木之平气，日“其味酸”“发生之纪”为木运太过，曰“其味酸甘平”；“委和之纪”为木运不及，曰“其味酸辛”。平气、太过、不及均其味酸，木之太过属于温热，而木之不及则属于寒凉了。就人体来讲，肝气太过与不及均可出现泛酸，泛酸既可由于温热，亦可由于寒凉。可见《内经》认为肝气不及的情况下也可以出现吐酸现象。本条中也明确指出“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，这也就是说，呕吐吞酸只有在合并“暴注下迫”的情况下才是热证。本节精神在于说明只有在呕吐吞酸的同时还合并有其它实热证者，才可迳直确诊为热证。《内经》并没有说凡属“诸呕吐酸，皆属于热”。由于如此，所以窃以为张氏之论确属精采，高出一般，但对十九条原文也还有未尽理解之处，是为美中不足。

(26)谨守病机，各司其属

以下一段文字是对前述十九条的小结。“谨守病机”，即临床辨证论治中必须坚持认真分析病机。“各司其属”，即根据临床表现进行相应分类。此句意即辨证论治必须认真作病机分析，而分析病机的方法，主要就是进行定性定位。以五脏定病位，例如前述的“诸风掉眩，皆属于肝”、“诸湿肿满，皆属于脾”等等以六气定病性，例如前述的“诸暴强直，皆属于风”、“诸热瞀，皆属于火”等等。这就是“各司其属”的具体内容。至于在定性举例方面，十九条中虽无“燥”字，但《内经》讨论燥证的内容很多，本节一开始也指出：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”因此在定性方面的“各司其属”，肯定包括燥证在内由于病机十九条主要是阐述分析病机的方法，所列十九条是作为分析病机的举例，因此，其中火占多少，热占多少，还缺一燥证的例子等等问题，窃以为无碍根本。但后世不少学者以此作为火病热病居多的依据，甚至认为《内经》在辨证方面少“燥而补缺等等，把自己置于补《内经》之所未及的地位，窃以为实无必要。责其胶柱鼓瑟、画蛇添足也许过分，但其对《内经》病机学说、特别是对病机十九条的基本精神在理解上实有肤浅之处。

(27)有者求之，无者求之

“有”，此处指实证。《素问·调经论》谓：“有者为实”“无”，此处指虚证。《素问·调经论》谓：“无者为虚。”“求”，即追求或探索。张介宾注：“有者言其实，无者言其虚。求之者，求有无之本也，臂犹寻物一般，必得其所，取之则易。”全句意即分析病机除了前述的五脏定位、六气定性以外，最重要的是还要再定虚实。

(28)盛者责之，虚者责之

“盛”，即实证。“虚”，即虚证：“责”，与前述之“求”字义同，亦具探索之义。此句与前句“有者求之，无者求之”之义相同，亦即要求医生从病机上来分析如何而实，如何而虚，因为只有在认真分析病机的基础上，才能对疾病究应谁属作出正确的判断。

(29)必先五胜

“胜”，即偏胜。“五胜”，指五脏之气偏胜。“必先五胜”，意即在分析病机过程中，首先要明确“各司其属”，根据患者的临床表现作出相应的定位定性，然后再“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，分清其虚实谁孰在此基础上，还要再着重分析出现这些临床表现是由于五脏中的哪一脏出现了偏胜，五气中的哪一气出现了偏胜。因为中医学认为“亢则害，承乃制”，“”，是产生“害”的原因。弄清楚究竟是什么地方出现了偏胜，也就弄清了病本所在，然后才能作到“治病求本”。这也就是前文所述的“病反其本，得标之病，治反其本，得标之方”。为什么在病机分析上继对疾病进行定性定位之后，弄清虚实盛衰之后还要“必先五胜”？窃以为，这是由于人体五脏相关，虚实之间常常是互为因果。因为临床表现可以是原发，也可以是继发；邪实可以是由于正虚，正虚又常导致邪实。为了要把发病器官和人体其它器官之间的关系搞清楚，把虚实之间、因果之间的关系搞清楚，所以“必先五胜”是病机分析中不可缺少的一步。质言之，“必先五胜”，也就是根据患者的临床表现在全面分析病机以后的最后判断。因此，“必先五胜”也是中医辨证论治的关键所在，是整体恒动观在临床辨证论治中的具体运用。此段原文，张介宾注文十分透辟。其注云：“上文一十九条，即病机也。机者，要也，变也，病变所由出也。凡或有或无，皆谓之机。有者言其实，无者言其虚。求之者，求有无之本也。譬犹寻物一般，得其所，取之则易，如太阴雨化，施于太阳；太阳寒化，施于少阴；少阴热化，施于阳明；阳明燥化，施于阴；厥阴风化，施于太阴。凡淫胜在我者，我之实也，实者真邪也。反胜在彼者，我之虚也，虚者假邪也。夫六气之虚实，即所谓有无也。然天地运气虽分五六，而阴阳之用，水火而已。故阳胜则阴病阴胜则阳病。泻其盛气，责其有也，培其衰气，贵其无也，求得所本而直探其赜，则排难解纷，如拾芥也。设不明逆顺盈虚之道，立言之意而凿执不移，所谓面东者不见西墙，面南者不睹北方，察一曲者不可与言化，察一时者不可以言大，未免实实虚虚，遗人害矣。”张氏在这里明确提出偏胜之邪有真有假，偏胜之属于原发者才是真邪，即张氏所谓“淫胜在我者”；偏胜之属于继发者则是假邪，邪气之胜，系由于本脏之虚，即张氏所谓“反胜在彼者，我之虚也”。张氏之论十分精辟地说明了“必先五胜”的实质。

(30)踈其血气。令其条达，而致和平

“踈”，即疏通。“血气”，指人体气血。“条达”，即气血运行流畅，通顺条达，无所不至。“和平”，指正常健康状态。此句意即如果能够认真分析病机，从辨证求本而做到治病求本，那么就能够使人体气血流畅，恢复健康。王冰注：“寒之不寒，责其无水，热之不热，责其无火，热之不久，责心之虚，寒之不久，责肾之少。有者泻之，无者补之，虚者补之，盛者泻之，居其中间，疏者(其)壅塞，令上下无碍，气血通调，则寒热自和，阴阳条达矣。”王注说明了“必先五胜”与“辣其血气，令其条达，而致和平”的关系，是一段很精当的注文。张介宾赞曰：“夫规矩准绳，匠氏之法，一隅三反，巧则在人，知此文者，惟王太仆乎。究其所注最妙而人多忽者何也？余深佩之。张氏对王冰此段注文所作评价甚为得当。

【述评】

本段就是后世所谓的“病机十九条”。全文可分为三个部分。第一部分谈分析病机的重要性和必要性；第二部分谈分析病机的方法第三部分谈分析病机的步骤。这是

《内经》中极为重要的一段文字，是中医学中最早、最系统、最集中地论述辨证论治的内容、方法和步骤的一段文字，几千年来一直有效地指导着中医临床。兹根据笔者的认识和体会对这段经文的基本精神小结如下。

(1)本段首先指出了人体疾病的发生与自然气候变化密切相关。这就是原文所谓的“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”因而对于病机的分析也就自然地把六气和五脏联系起来，并且以六气来归类人体在致病因素作用以后的各种临床表现。这是中医气化学说的理论基础，也是气化学说在临床中的具体运用。

(2)由于自然气候变化有盛有衰，有太过，也有不及，因此在人体疾病变化方面，从总的来说也就可以用阴阳、气血、虚实、寒热来加以概括，在性质上可以总分为亢盛和衰退两大类，因而在治疗上也就可以相应地分为“补”和“泻”两种方法。这也就是原文中所谓的：“皆属于上”，“皆属于下”，“者泻之”，“虚者补之”及后文中所谓的“治热以寒”，“治寒以热”。

(3)但是，单凭临床表现上辨证寒热虚实和治疗上施以温清补泻是不够的，有时不但不能够达到治疗的目的，反而会出现新的问题，产生相反的治疗效果。这就是原文中所谓的“而方士用之，尚未能十全”，以及后文所谓的“有病热者，寒之而热，有病寒者，热之而寒，二者皆在，新病复起”。

(4)如果要提高疗效，那就必须进一步分析病机，使诊断治疗与病机完全符合这就是原文中所述“余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污”，“审察病机，无失气

(5)分析病机的方法，首先是根据患者发病有关的各种表现进行脏腑定位，亦即首先确定患者的病变所在部位谁孰。这就是原文所列举的“诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。…诸痛痒疮，皆属于心”等例。然后再进一步定性，亦即进一步确定其证性质。这也就是原文中所列举的“诸热瞀瘈，皆属于火”，“诸逆冲上，皆属于火”，“澄沏清冷，皆属于寒”等例。同时还必须进一步在相类的证候中进行鉴别诊断，亦即从相同的证候中求不同。这也就是原文所举的“诸热瞀瘈，皆属于火”，“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风”，“诸寒收引”等例。上述例子说明了同一抽搐、拘急、痉厥症状有的属火，有的属风，有的属湿，有的属寒。其临床症状相同，但病机不同。也还要从不同的证候中求相同。这也就是原文中所举的“诸腹胀大，皆属于热”，“诸躁狂越，皆属于火”，“诸逆冲上，皆属于火”等例。上述例子说明腹胀、呕逆、狂躁等在临床表现上虽然各不相同，但在病机上却相同，在证候的性质上同属火热。除此之外，还要进一步鉴别所见证候性质的真假。这也就是原文所列举的“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”，“诺病有声，鼓之如鼓，皆属于热”，“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”，“诸病水液，澄沏清冷，皆属于寒”，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”等例。上述举例说明确定疾病性质，不但要看其主症，同时还要看其合并症，只有综合全身症状来分析，才能正确判断其寒热虚实真假疾病的病位、病性确定了，疾病寒热虚实的真假确定了，然后就要进一步分析其所以然，为什么出现虚？为什么出现实？这就是原文所谓的“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”。再进一步，还必须确定是哪一脏腑，哪一种病理生理变化在疾病中起主导作用。这也就是本节原文中所谓的“必先五胜”，以及后文中所谓的“必伏其所主，先其所因”，“寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也”等等。

(6)病位确定了，病性确定了，疾病的寒热盛衰原因弄清了，因而相应的治疗方法也就自然确定了。人体在致病因素作用以后的病理变化是十分复杂的，但是从总的来说不外气血失调。因此，疏调气血又是治疗中要中之要。气血调畅了，人体健康自然也就恢复了。这也就是原文所谓的：“其血气，令其条达，而致和平。”

综上所述，可以看出，中医学在运气学说的基础上提出并总结出了病机学说，并且在病机学说的基础上又归纳出了中医辨证论治的具体步骤和方法，从而形成了一套完整的理论体系。论而有据，言而有证。当前在如何理解辨证论治和如何运用辨证论治这一问题上，中医界的认识不尽统一。窃以为这并不是中医学本身的问题，而是由于对中医病机学说的来源及其基本精神还缺乏深入的研讨和足够的重视。因此，进一步认真学习运气七篇，深入领会病机十九条的基本精神无论从中医理论研究或中医临床规范化方面来看，都是一个十分迫切的问题，切勿等闲视之。