医改我之浅见

2018年8月17日  星期五  晴

医改是个世界难题，其系统性、专业性、复杂性都是所有改革中非常难的。中国十三亿的人口大国能够达到医保全覆盖，真的是不简单啊！没有国外现成的成功经验可以照抄照搬，破处公立医院趋利性，要坚信只有充分发挥党对医改的领导，才有可能回归公益性，医改才可能取得成功。

想当年我才参加工作的时候，许多农民哪里有什么医保啊！得了病只能挨着、拖着，这样病情越来越严重，拖到不行的时候到医院，巨额的医疗费用导致这样的家庭是因病返贫。因此，今天我们不论是国家职工，还是城镇居民、农民甚至贫困户都能得到有效的治疗。

相比之下，老牌资本主义国家英国才几千万人口，医改之路走得也是异常艰辛。而人口才2、3亿的美国，奥巴马做了八年总统耗费心血力推的医改，也是饱受诟病，在特朗普当政后被全盘否决。因此，医改这个问题真的是非常复杂的和艰巨的，的确也不是一朝一夕能够达到改革的目标的。同时，这个问题也很难说清楚。

但是，我一直在医疗战线工作，对于医改有切身的体验。特别是去年全面推进新一轮医改，我在其中也有一点小小的感受，我希望用我自己浅显的语言让大家知道这一轮的医改究竟是怎么一回事。不过这仅仅只是一点个人不成熟的浅见而已，有点班门弄斧的味道，见笑了！

这轮医改的目的很简单，特别是城市公立医院改革就是要实现药品零差价、医疗检查费用下降10%、耗材占比的控费目标是要降到20%以内、单病种控费、医联体建设等，严格控制医疗机构的费用等。这些就是要让老百姓以最小的代价获取最优质的医疗资源。这些政策的出发点是非常好的!然而，当我们真的按规定实施的时候，对公立医院的冲击却是非常大的。

特别是实行药品零差率、医疗机构应按照药品通用名开具处方，并主动向患者提供，不得限制处方外流， 对医院的冲击必然不可小觑，医院药剂科不仅赚不了钱，而且还要养活药房一些人员，这么大的资金缺口，虽然财政上给予一定补偿，但是，也依然是杯水车薪的。对医院精细化运营管理、成本核算和经济财务都提出了严峻的挑战。同时，既然药品赚不了钱，甚至药品比例超标了，医保还不支付，于是很多药品医院就不能进了，这样恰恰对患者是不利的。很多高价的特效药品在医院已经很难买到。

在医保控费中的一个重点就是按病种收费，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费。医院按此标准收费，医保基金和参保患者按规定比例付费。不可否认，这种支付方式的改革对控制医疗费用的不合理增长，有重大的作用。但是，这样下来又出现了一些问题，比如一个心脏病患者需要安支架，但是，又是单病种限费，进口的支架是不能报销的，于是，几万元的高耗材费用就只能医院倒贴了。医院不赚钱也就罢了，还要让医院亏本，这让院长们也要吐血了。

由于医保控费，严格控制医疗费用的增长，因此，“三甲”医院在这样的情况下，只有减少收治病人，或者不去开展某些新技术、新业务，让医疗技术水平停滞不前。要知道“三甲”医院承担着一个地区的危重、急救患者的诊治，承担着整个地区医疗、科研、教学发展的重任，基层医院所有的有问题、无法处理的患者都是转至“三甲”医院的，而在控费方面的要求却和基层医院一样，如此这样，“三甲”医院就会步履维艰、难以为继。因此，在这方面还是需要政府给他们松绑，让他们有更大的发展空间。

医改涉及的相关部门实在太多，包括卫生部门、发改委、人社部门、财政部门、编办、医保局等等，目前的状况基本上是“九龙治水”，各自为政，改革不同步，互相牵制，相互产生消极影响等问题！而且，这种表现已经越来越突出！其实医改的三个重头戏就是公立医院改革、医药体制改革和医保管理组织的改革，这些都是医改的重要内容。虽然它们都有各自的改革特点和意义，但是这三个改革在医改中必须相互配合、互相促进，这应当是我们下一步推进医改新的重点和目标任务。

“三医”不联动表现的矛盾和问题是显而易见的！对于公立医院的改革是消极的影响！对于医药行业的改革也是一个瓶颈！同时，对于医保改革也是一个难题！而“三医联动”的改革将会产生一个全新的局面，“三医联动”可以让医改整体化作用充分体现。可以解决改革进程中的许多不适应、矛盾与症结，让医改的力量得到强化与协调。

当然我们的医改是要让老百姓满意，但是，也要兼顾让医务人员满意才行。在医改的过程中关键是人的因素，关键是医院和医生的积极性的调动，如果在医改的过程中是打压医院的生存空间和医务人员的积极性的话，那么这样的改革最终是难以支撑下去的。这就涉及医院的薪酬制度改革。这项改革是滞后于其他改革的，同时由于民营医院大力挖人，把公立医院的大量人才都以高薪挖走，因此，如果再不积极推进薪酬制度改革的话，公立医院缺乏专业技术人才，将来即使修再大、再漂亮的房子、进大量高品质仪器，这都是镜中花、水中月，毫无意义的。

同时，给予公立医院大量的编制，让人才队伍得以稳定，这才能固本培元。更重要的医院内部的绩效分配，这也是提升医务人员积极性的重要杠杆。医院赖以生存的以药养医局面临调整，医院大变革时代真的到来，传统的收支结余成本核算提成绩效的方式，面临重大的冲击和挑战，新政治新医改新形势倒逼医院绩效管理更新迭代，工作量效能积分为导向的绩效管理必然成为主流，推动医院精细化管理升级。

医改虽然很难，但是，抓住医改主体-医院、医务人员这个牛鼻子不放松，以医改过程中出现的问题为导向加大力度、加快步伐，以极大的勇气克难攻坚，医改就一定可以寻求到一条可持续发展的成功之道。

当然，医改这条道路并不是一马平川，而只会是历尽沧桑。但是，无论怎样磕磕碰碰、跌宕起伏，医改最终为控制医疗费用、提高资金使用效率、改善医疗服务质量的提供一条正确的道路。真是天若有情天亦老，医疗发展正道是医改。