什么是“必需且合理”的医疗费用？

常常关注我们的朋友都知道，知守君对于百万医疗险十分推崇，每年几百元，就可以得到几百万的保障，适合每个家庭。

不过，最近有很多朋友问知守君这样的问题：“合同中说的“必需且合理”的医疗费用，指的是什么？”，“保险公司会不会以我的医疗费用不是“必需且合理”，不给我理赔？”

既然大家有这个困惑，今天知守君就通过一篇文章，来详细解读一下什么是“必需且合理”的医疗费用，主要内容如下：

1.合同中对“必需且合理”的定义；

2.什么是符合通常惯例？

3.什么是医学必需？

一.合同中对“必需且合理”的定义

“必须且和合理”的费用，确定了理赔与拒赔的界限，这个概念一般都会在医疗险合同文本中列出来，表达的意思也大同小异。

以尊享e生为例：

可以看到“必需且合理”，指的是符合通常惯例和医学必需，我们分别来看一下，它们的内涵都是什么。

二.什么是符合通常惯例？

符合通常惯例，指的是接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例，是由保险人（也就是保险公司），根据客观、审慎、合理的原则进行审核。

那么，通行治疗规范、通行治疗方法和平均医疗费用指的什么呢？

有的朋友很担心，觉得这个没有什么一定的标准，保险公司会不会在这里有一些“猫腻”，想尽可能少赔付？

实际上，同一种疾病在某个地区的治疗费用相差并不大。

因为我国医生平均诊疗过的人数，在世界范围内都是数一数二的（因为我们国家人多），尤其是公立医院，人满为患。

这也导致在我国一般常见的疾病（包括重大疾病），都有无数的案例，所以这个通行治疗规范、通行治疗方法和平均医疗费用，有很多的依据可以参考。

比如：有人反复的感冒发烧，导致扁桃体肿大，有的时候医生根据病情会建议去做扁桃体切除手术。

一般来说，正常流程就是进行扁桃体摘除术、腭咽成形术。住院三天左右，医疗费用在一万块钱上下。

但是如果客户是由于切除扁桃体住院，结果却报销了很多肝炎的药物，而病历上没有肝病的内容，那这种多半就是夹带开药的现象。

这就是属于不合理的费用，任何一家医院都没有这个治疗规范，也不符合通行的治疗方法。

这种情况就不符合通常惯例。

其次，由保险人进行审核，并不等于保险公司说了算，必须依据客观而定。同时，被保险人也有表达自己意见的机会。

如果被保险人对审核的结果有不同的意见，可以由被保险人和保险公司认同的权威医学机构，或者是权威的医学专家进行审核鉴定。

三.什么是医学必需？

医学必需这个概念，合同中采用的是列举方式，我们来分别看一下。

1 治疗疾病所必需的项目

讲到疾病所必须的项目，这一点可以参考我国的医保，在医保的药品目录中，我们经常在“报销限制内容”这一栏上，看到药品使用的限制条件。

比如：北京医保目录中的酮咯酸氨丁三醇，就仅限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗。

商业医疗险中，所说的疾病所必需的项目，和医保的项目非常类似，本质上都是限制医院方面过度医疗以及骗保。

2 不超过安全、足量治疗原则的项目

其实，目前在国内这个条款是非常模糊的，因为到目前为止，国内对于什么才是“安全、足量”并没有一个统一的标准。

但是，随着商业保险覆盖群体的增大，特别是百万医疗覆盖群体的增大，《商业医疗保险药品目录》这种指导性文件，有一天一定会出台的。

这应该也是国内商业医疗险发展的一个方向，不过离实现还有很长的路要走。

所以，这一条目前能够起到的限制作用不大，保险公司想通过这一条来拒赔，也是无法获得支持的。

3 由医生开具的处方药

我们来看看什么是处方药？

药物作为维护人类健康的特殊产品，在研制、生产、销售使用等各个环节，都会受到相应法规的严格控制。

参与这些环节的组织机构或者个人，都要经过政府主管部门授予相应的权限。对于药品的使用者来说，获取和使用某些药品也不是任意的。

根据消费者获取和使用药品的权限，目前国际上都会把药品分为处方药和非处方药。

我国也建立了《处方药与非处方药分类管理办法》、《处方药与非处方药流通管理暂行规定》等制度，明确定义了处方药和非处方药的界限。

根据《处方药与非处方药流通管理暂行规定》：

1）处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方销售、购买和使用。

2）非处方药不需要医师处方就可以自行购买。

所以，只有医生开具的处方药才可以保证是以治疗为目的，而且不会超过安全、足量治疗的原则。

4 非试验性的、非研究性的项目

为什么会有这一条呢？这个是因为如果是实验性的项目，很多本来就是是免费的。而且在试验中，药品是没有办法进行评估的，自然也就缺乏理赔的依据。

这里我们也来科普一下临床实验：

临床实验，是一项医学研究最后进行的试药阶段，目的是确定一种新药，或者是一种治疗方法的疗效与安全性，以及它存在的副作用。

是为了帮助医生去找到改善、控制、治疗疾病的方法，所进行的一项研究性的工作。

大家可能也听说过一些重大疾病的患者，比如癌症患者，在寻求治疗方法的时候，有时候会有免费试用抗癌新药的机会。

临床实验会把患者分为实验组和对照组，实验组会使用新药，对照组使用目前的标准疗法，并且也是免费使用的。

所以，试验性的、研究性的项目，就不属于合理且必须的费用了。

5 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目

这条实际上和符合医学惯例的意思差不多，进一步强调了当地普遍的这个标准。

6 非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关

这条也很清楚，不是以治疗为目的的，当然不能进行理赔。

四.写在最后

保险公司设置这些条款，主要是为了防止骗保。

因为在一些骗保严重的地方，甚至有医生配合患者一起去开一些假的住院，然后在治疗项目里面开出来一些乱七八糟的药物，患者再拿出去卖。

如果发现有人这么做，那么保险公司就可以引用这一条来进行拒赔，做好管理，这也是为了更好的维护广大投保人的利益。

所以，大家大可不必担心。

希望今天的文章对您能够有所帮助，也欢迎分享给有需要的亲朋好友们。

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