第六章 危机就是转机 领导者怎样通过事故创造新习惯
医疗事故：危险的习惯模式
罗德岛医院充斥着一种极其腐朽的文化：医生对护士极其傲慢，而护士则形成了应对医生傲慢态度的习惯。正是这种习惯让罗德岛医院付出了代价。一名86岁的老人因为在家中摔跤而被送到医院。医生决定为患者开颅抽出脑内淤血。护士建议确定淤血的位置，医生强硬驳回，结果开颅之后，发现位置错误，在另一侧重新开颅，一个小时的手术做了两个小时。手术后两周，老人去世。罗德岛医院的制度习惯存在机能障碍，医疗事故的发生只是时间问题。没有制度习惯的组织不存在，如果没有精心设计习惯、创造习惯，发展的过程中势必要伴随着争斗和恐惧。
合理的平衡点
耶鲁大学教授理查德·纳尔逊和西德尼·温特亚研究企业运转机制后发现：大部分企业行为可以被理解为企业过去的一般习惯和战略方向的外在反应。企业中成千上万的员工独立决策形成的、长期坚持的组织习惯，才在真正指引着企业的行为。而缺乏组织习惯的企业无法顺利完成任何工作。惯例提供了公司在运营过程中应该遵守的成百上千条不成文的规定。这些习惯允许工人不必步步请示，可以自主尝试新的构想。比如在地震之后的重建工作中，救助工人的习惯至关重要（这些习惯是在一场场灾难中形成的，包括建立通信网络、征用儿童在邻里之间传递信息等）。这些惯常行为最大的好处是可以消除组织中潜在的敌对团体或个人恩怨。职场往往很复杂，存在人与人的勾心斗角很正常，如果可以在适当的时机选择停止内耗，并与正确的伙伴结盟，实现和平相处，就能形成正确的企业习惯。如果在罗德岛医院，医生和护士有一个彼此尊重的合理平衡点，也许灾难就不会发生了。
重新分配责任
然而，有些矛盾和问题，也许恰恰是所谓的“平衡”造成的。1987年11月，国王十字地铁站发生了火灾。一个纸团起火后22分钟，消防部门才接到第一通电话。最后，大火烧了6个小时才被扑灭，31人死亡，数十人受伤。开始，一名乘客发现了电梯底部一个纸团着火了，报告给售票员，而售票员仅仅只是用了一本杂志将火扑灭，没有报告任何人，也没有做进一步调查。直到他回到售票处之后15分钟，另一位乘客发现有轻烟冒出，反映给地铁工作人员。然而，工作人员开始调查情况的时候，第三位乘客发现了火光和黑烟，按下了自动扶梯的紧急停止按钮，并大声呼吁其他乘客离开自动扶梯。直到这时候，乘客才知道出现了状况。可是安检员却还是没有呼叫伦敦消防队，因为他没有看见黑烟。在地铁中，除非情况紧急，否则不能联系消防部门（会造成乘客恐慌）。一位警察发现了黑烟，先联系了自己的上司，最后，消防部门才接到报案，而时间又过去了7分钟。出现这种情况，是因为民事局、信号工程处、电气工程处和机械工程处四大部门彼此维持着一种微妙的平衡，每个部门都小心地维护着自己的职权范围，谁也不越权，不插手自己职权范围之外的事情。所以，没有一个人、一个部门、一名主管能对乘客的安全付起最终的责任。危机之时，组织习惯会变得极具可塑性，足以让人重新分配责任，创造出更加公平的权利均衡。
抓住危机，重塑组织习惯
在经历了那位86岁老人的手术之后，罗德岛医院又接连出现手术事故，虽然其他医院也会出现类似的事故，但它却很不幸地成为了反面教材。然而正是利用了这次机会（也是灾难），罗德岛医院进行了全面彻底地改革：医生对护士不再有绝对的权威，而手术室也安装了摄像头。这些改变让罗德岛医院发生了很大的变化，而且也影响到其他一些不愿做出改善的医院，它们的手术错误率也不断下降。优秀的领导者会抓住危机来重塑组织习惯。比如1986年“挑战者”号航天飞机爆炸，美国国家航天局彻底检查自己对质量标准的执行情况；2008年金融危机，奥巴马借机推行医疗改革、修订消费者保护法，并批准了数十项法案。
改革之后，罗德岛医院内部十分团结，医院的整体文化都集中在了团队合作上。无论是医生还是护士都可以畅所欲言，他们感觉在这里工作非常棒。
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