前言

    本系列不谈操作～谈谈修为。

 （胸外科医生更重要的修为在于术前评估，术后短期和长期管理 —— We are not butchers ！）

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今天我们来看看2022年5月2日，大神Dominique Gossot教授（高手教授）在Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery上的特邀评论“Can complex segmentectomies be simplified? ”。 文章主要讨论的是江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院陈亮大神在Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery上发表的纳入46名通过肺下韧带入路接受个体化S10手术患者中的创新性intersegmental veins (inter-SVs)技术。

Gossot D, Seguin-Givelet A. Can complex segmentectomies be simplified? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2022 May 2:ivac074. doi: 10.1093/icvts/ivac074. Epub ahead of print. PMID: 35511250.

机械翻译加个人润色如下：

                         复杂的肺段切除术是否可以简化？

    正如He等人[1]的文章所指出的，人们对腔镜下亚肺叶切除术（SLR）的兴趣正在增长。JCOG 0802试验将促进这种兴趣，在撰写这篇社论时，该试验的结果正在出版。我们已经知道，对于因cT1a-b期肿瘤而接受手术的患者来说，研究表明肺段手术组在生存率上有明显优势。然而，如果外科团队逐步转向通过SLR治疗早期非小细胞肺癌（NSCLC），理论上他们将必须掌握任何类型的解剖性肺段切除术。人们公认的是，根据是否只需要切除一个或多个肺段平面，可以将肺段切除术分为 "简单 "和 "复杂"[2]，但这些所谓的复杂肺段切除术在涉及下叶时更是如此。正如许多作者所指出的，这些手术是一种挑战[3-6]。这种挑战既有手术技术上的，也有手术科技上的。部分原因是：(i)肺段血管和支气管的大量解剖变异，需要在术前进行三维建模[7]；(ii)下叶的金字塔形状，使得节段间平面的分割很精细[8]。

    因此，本期发表的He等人[1]的文章是很及时的，因为它提出了一种基于肺段间静脉（Inter-SVs）的识别技术。这项工作是基于46名患者的系列手术，其目的是为了治疗，使其成为最大的后基底节切除术的经验之一，即S10或S9+10或S10延伸到邻近的亚肺段。

    Endoh等人[9]已经提出了后基底段的方法，目的是避免打开肺裂。作者描述了一种在V6静脉和基底静脉之间进行后部解剖的技术，可以识别B10或B9+10支气管，然后是A10或A9+10动脉。毫无疑问，这种技术很有吸引力，因为它避免了在肺裂中进行剥离，这可能很困难，也是造成漏气的原因。它还避免了在第6段和第10段之间建立一个隧道[10]。这一技巧的目的是将第6节与第10节分开，以暴露动脉解剖结构。最近，Pu等人[5]报告了一种类似的技术，即所谓的干支（stem branch）。该操作是通过下肺韧带途径开始的。剖开基底段静脉和支气管，然后是它们的分支。然后，根据CT或三维建模上的位置关系，确定目标动脉。

    然而，这种方法也有其缺点。它所提供的肺段蒂部的视野是有限的，尤其是支气管和动脉，在一个狭窄的锥体中看到的是一个不常见的和非解剖学的情况。即使有三维模型的支持，也有可能出现解剖混乱的风险。此外，通过肺韧带和下肺静脉的方法鼓励切断下基底静脉附近的静脉分支。然而，后者仅在18%的病例中代表后基底段的静脉引流。因此，其风险是影响其他基底节段的静脉引流。最后，最重要的是，这种方法不包括位于裂隙中的淋巴结，有可能会留下转移的淋巴结，这是Endoh等人[9]提到的一个缺点。此外，作者表明，在肺段组中，切除的结节数量比叶组低[1]。

    相反，肺裂先行法提供了一个解剖学上的视野，并允许进行更广泛的淋巴结清扫，但它也有自己的缺点：有时要进行繁琐的清扫，而且漏气的风险更高。

    选择建立隧道的混合方法有利于暴露血管结构，但实际实现起来并不总是那么简单，有静脉撕裂的风险。

    通过介绍每种方法的优点和缺点，我们想强调的是，与肺叶切除术相反，复杂的SLR的标准技术还远未找到。另一个问题，也是最重要的问题，在阅读了He等人的文章后仍未得到解答：节间平面的切开应该沿静脉手工进行，这样更符合解剖学原理，保留了实质，但会有更多的漏气；还是用切割缝合器进行，这样在漏气方面更安全，但不符合解剖学原理？简化复杂技术的愿望是值得称赞的，但要实现标准化还有很长的路要走。这就是胸外科医生所面临的这一新技术挑战的意义所在。

REFERENCES

1 He Z, Pan X, Li Z, Wang Q, Wang J, Wen W et al. Individualized dorsal-basal segment (S10) resection by using intersegmental veins as the landmark. J Thorac Dis 2022.

2 Handa Y, Tsutani Y, Mimae T, Miyata Y, Okada M. Complex segmentectomy in the treatment of stage IA non-small-cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2020;57:114–21.

3 Gossot D, Mariolo A, Grigoroiu M, Bardet J, Boddaert G, Brian E et al.  Thoracoscopic complex basilar segmentectomies: an analysis of 63 procedures. J Thorac Dis 2021;13:4378–87.

4 Zhu Y, Pu Q, Liu C, Mei J, Liu L. Trans-inferior-pulmonary-ligament single-direction thoracoscopic RS9 segmentectomy: application of stem-branch method for tracking anatomy. Ann Surg Oncol 2020;27:3092–3.

5 Pu Q, Liu C, Guo C, Mei J, Liu L. Stem-branch: a novel method for tracking the anatomy during thoracoscopic S9-10 segmentectomy. Ann Thorac Surg 2019;108:e333–e335.

6 Sato M, Murayama T, Nakajima J. Techniques of stapler-based navigational thoracoscopic segmentectomy using virtual assisted lung mapping (VAL-MAP). J Thorac Dis 2016;8:S716–S730.

7 Gossot D, Seguin-Givelet A. Anatomical variations and pitfalls to know during thoracoscopic segmentectomies. J Thorac Dis 2018;10:S1134–S1144.

8 Sato M, Yamada T, Menju T, Aoyama A, Sato T, Chen F et al.  Virtual-assisted lung mapping: outcome of 100 consecutive cases in a single institute. Eur J Cardiothorac Surg 2015;47:e131–e139.

9 Endoh M, Oizumi H, Kato H, Suzuki J, Watarai H, Masaoka T et al.  Posterior approach to thoracoscopic pulmonary segmentectomy of the dorsal basal segment: a single-institute retrospective review. J Thorac Cardiovasc Surg 2017;154:1432–9.

10 Igai H, Kamiyoshihara M, Kawatani N, Ibe T. Thoracoscopic lateral and posterior basal (S9 + 10) segmentectomy using intersegmental tunnelling. Eur J Cardiothorac Surg 2017;51:790–1.