投射及对投射的否认占据着偏执者的大部分内心世界。基于其自我强度，可将偏执者定为精神病性、边缘型或神经症性。
首先回顾三个水平之间的差异：精神病性来访者会将自体中令人烦恼的部分投射出去，无论这样的投射何等荒谬，他们仍然坚信不疑。比如偏执型精神分裂症患者坚称自己那位同性恋助理下毒要害他，这其实是他自身的攻击冲动、对同性的渴望，以及幻想拥有权利的潜意识投射。由于这种投射性信念很难在现实中找到实据，因此他更加确信自己是唯一明察秋毫的人。
边缘型人格的个体现实检验能力尚存，因此边缘型偏执者会巧妙地激惹被投射对象，令对方看上去似乎正像投射的那样。这便是投射性认同：如果被投射的个体试图摆脱某种感受，就会不由自主地觉得这种感受顺理成章，因此，偏执者自然觉得对方必定就是这种感受。边缘型偏执者始终致力于让投射对象与自己的想象更为“匹配”。因此，一位竭力否认自己的僧恨与嫉妒的女性来访者会流露出敌对的态度，觉得治疗师一定是嫉妒她的成就；若治疗师的谈吐显现共情性态度，便是嫉妒、加害于她的铁证，这种根深蒂固的误解会很快耗尽治疗师的耐心，开始对来访者产生怨恨，并嫉妒她能口无遮拦地为所欲为，于是有意无意地显露出对来访者的攻击态度。这类特定状况下的治疗过程对于治疗师无疑是一种折磨，治疗师会出现始料未及的强烈的负面情绪。
神经症性偏执者会不知不觉地将内心的问题以自我不协调的方式投射出来。即来访者在投射时，自我会同时具有一定的观察力，在良好的咨访关系背景下，来访者的这种能力有助于他们认识到自己内心思维的外化，认识自己的投射。在初始访谈中就描述自己偏执状态的来访者，多数属于这一类型（虽然精神病性和边缘型偏执者有时也会如此，但目的多为显示自己懂行，并非真正认识到自己的恐惧构成了投射）。
偏执者普遍需要以投射来应对烦恼，这必然导致他们频繁地使用否认及作用相似的反向形成。我们每个人都使用投射，事实上普遍的投射倾向正是移情的基础，投射——移情的存在使得分析性治疗成为可能。但偏执者投射的目的是强烈地回避负性态度，这种态度使投射的过程是如此不同，使该过程充斥着全然否认的气息。
弗洛伊德将偏执(至少是精神病性偏执)解释为潜意识中的反向形成（“我不爱你；我恨你”）和投射（“我不恨你；是你恨我”）的连续运作。这种表述暗含了偏执者对体验爱意的恐惧，这很可能与偏执者早年的不良依恋关系有关。
治疗偏执者的棘手问题是：判别他们的基本情感与防御后的情感表现之间相距几何、有多迁回。
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