文 I 丹思心舞
【个案总体情况】
来访者是位辍学在家的中学生，被精神科诊断为无精神病性的双相情感障碍（躁郁）。小时候受过父亲和老师的暴力对待，托管给家里老人照管，又受到较多的宠溺。平时性格表现为怯懦、听话，回避人际交往，在一些场景中表现出被害妄想（咨询师不是特别确定是不是妄想），也会有躁狂的表现。咨询中很难表达情感，表达很破碎，咨询师求助督导帮助理解感，并为下一步工作找到突破。
【咨询理论/技术/方法】
1、原始被害焦虑
根据克莱因的理论（客体关系流派，也吸取了弗洛伊德的驱力理论），孩子最早出来的就是被害焦虑，“坏乳房”的体验会变成孩子危险性、迫害性的焦虑，孩子会将攻击驱力投射给妈妈的“坏乳房”。如果母婴链接质量高，具有抱持性的安全环境，获得更多的“好乳房”体验，可以转化和修复先天的脆弱、安抚这样的焦虑。焦虑发展水平可以反映人格发展水平。
2、超我
在弗洛伊德的概念中，超我出现在俄狄浦斯期（乱伦禁忌让人内化一个超我，还包括社会理想的超我，是更社会化的超我）。在克莱因的理论中，超我的形成更早，在第二口欲期，即半岁左右就会出现超我，跟婴儿的攻击驱力有关，当把妈妈的“坏乳房”内摄进来，就会变成超我的一部分。越是脆弱、敏感的孩子，越容易内化一个严苛和冷酷的超我，这个超我比俄期固着的超我更原始。
3、治疗可以从支持性到探索性、认知调整等连续谱上进行
【个案概念化】
首先有先天性的敏感和脆弱：出生时缺氧，体质弱、敏感，先天发育当中遭遇挫折，生命中留存了脆弱的记忆，这个原始的焦虑始终没有得到安抚，没有迈过这一关。在后来的成长中，孩子初中时已开始出现上学焦虑，害怕被训诫和批评，自尊很低，在意别人的评价，严重影响了其学业，已经出现明显的问题，后来很可能是被排斥、被校园暴力的经历导致后面的辍学和更明显的被害焦虑，直到一天晚上坐出租车被带到陌生环境诱发强烈的恐惧，洗后加重了被害焦虑。
孩子的心智化、言语化发展不足，是早期缺乏高质量依恋形成的，退缩和“倔”是他的安全性防御表达。平时的“慢半拍”也是因为害怕，安全感严重不足，内心有着严苛的超我。在临床上，双相情感障碍的诊断有扩大化的倾向。这个孩子情绪不稳定，表面躁狂的底下是内在的焦虑和不安。
这个来访者人格发展水平低，自体脆弱，焦虑时现实检验能力会受损。在防御机制上，来访者呈现出投射、情感隔离等等。但是，跟典型的精神病性的被害妄想比较，这个个案的被害焦虑是波动的，不是稳定的，是非精神病性的症状。
【自我反思与经验学习】
咨询师面对这样脆弱的个案，可能出现心疼的反移情，甚至不敢询问早期的一些经历。从咨询的节奏来说，谨慎行事是有必要的，但需要带着敏感和假设，在积极建立跟来访者的关系的进展中，把握深入探索的时机。
【咨询建议】
跟孩子建立安全的、抱持的关系，首先要加固其人格结构和框架，配合药物治疗（在外在加固），不要急于打破其防御。咨询师目前主要给到了一些支持性治疗，恰好也是这个阶段需要的。在建立好一种安全、稳定的依恋关系之后，可以基于对孩子的理解，给到一些心智化的开启，让他生长出对自己和他人的心智化理解能力，再慢慢开始一些自我探索，用善意的好奇针对关键事件做更细致的了解。来访者有先天缺陷，是前言语期形成的。跟来访者工作时，注意不要太多言语的解释，最主要是在给他形成安全依恋的新体验，再慢慢做工作。
（QJY20200413）
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