医药经济报
■贺昊
不久前发布的《北京市城市公立医院综合改革实施方案》，统筹研究北京市医疗服务价格改革方案。其中要求，2016-2017年，放开公立医院特需医疗服务价格，对市场竞争比较充分或个性化需求比较强的医疗服务项目交由市场管理，实行市场调节价。
公立医院放开特需服务的价格，可以看作是医疗服务分层结构的正式确立。在基本医疗服务如何定价还处于懵懂之时，放开特需医疗服务价格，会对特需服务本身、基本医疗服务以至整个医疗服务体系的价格确定以及医疗服务的效率产生怎样的影响？
公益属性不同，定价方式不同
当下的中国医疗体系结构大致分为三层，最底层是基本公共卫生服务，属于国家包办，不须定价且服务内容较为清晰；其次分别是基本医疗服务和特需服务。后两者不同程度地需要患者支付费用，存在定价问题。就服务的公益属性来言，后两者存在不同：基本医疗服务带有公益性，特需服务没有。笔者认为，一项服务带有公益性，意味着就应该覆盖全部人群，即在服务的可及性上没有歧视。无公益性的服务，则可以通过价格、身份、地域等多种因素或条件予以有差别的提供。不同公益属性的服务在供给时，应该有所区隔，即采取特定方式廓清各自的边界。否则，会因为定价方式的不同及由此产生的外部效应无法消除而对服务价格的形成产生影响，尤其是非公益性服务对公益性服务的影响，进而影响服务的整体效率。
基本医疗服务具有公益性，全部人群都可平等获得，因此，服务提供的成本与患者支付的对价之间不可能匹配，否则低收入人群就无法获得该项服务，这中间的负差要由政府通过财政补贴来弥补。这使得基本医疗服务的定价有自身的特点：不仅是成本导向，还要反映国民收入水平、国家财力状况以及整体的医疗水准。
整体的医疗水准体现在如何准确定义基本医疗服务的内涵与外延上，尤其是外延：整体医疗水准越高，基本医疗服务的外延就越丰富，囊括的病种就越多，可采取的诊疗手段也就越经济有效，而对成本的管理水平也越高。借鉴发达国家的经验，即病种分型愈加精细，诊疗手段愈加标准规范，成本的归集与控制愈加有效。国民收入水平、国家财力状况直接决定了基本医疗服务的相对价格水平，之所以是相对价格水平，也是其公益性特征决定的，其价格相对于上述因素而言，在医疗质量予以确保满足成本要求的基础上，相对于国民收入与国家财力可以承受的价格水平。在这种价格水平上，基本医疗服务的公益性才有保障。
基于此，基本医疗服务的价格应该是倒推的，即在基本医疗服务外延清晰的前提下，以国民可支配于基本医疗服务的总收入和国家可用于基本医疗服务的总补助之和为限，依据疾病谱和人群分布，以各病种的成本比及发病数量，相对确定各个病种的价格。这样的价格确定方式，整体上属于计划模式，但要使得这样的定价有效，也需要有市场因素参与其中，比如成本因素，就可以通过竞争逼使服务提供者持续改进而得以不断改善，从而提升基本医疗服务的效率。
对特需服务定价而言，没必要像基本医疗服务那么复杂，完全可以采用市场化的方式来定价：有保险为支撑的，由保险机构受托与医疗服务提供者进行议价，三方利益互补相互约束，确保交换的公平有效；没有保险做支撑的，以个人的承受能力及对医疗服务的认知乃至对生命健康的认知为限，就医疗服务提供者的“漫天要价”做出“就地还钱”还是“货比三家”的选择，双方平等自愿。
显然，依特需服务定价方式形成的医疗服务价格，与基本医疗服务遵循其公益性而确定的医疗服务价格是没有可比性的。这中间的差异，可以用规模差异（国家提供的基本医疗保险相比其他商业医疗保险，其规模更大）、设备器材差异、人员要求差异，以及信息不对称影响程度不同、对服务提供者人文关怀要求不同、是否交税来解释。
因此，不同公益属性的服务应该廓清彼此的边界，否则会因外部效应影响价格的确定服务的效率。
特需服务外部效应推高基本医疗服务价
现实的公立医院并未将特需服务和基本医疗服务区隔开。个中原因很多，如基本医疗服务定义不清、财政补助不足需特需服务在财务上对医疗服务提供者进行补充、市场对优秀医生的需求及合理报酬等。原来特需服务的价格受制，目的就是防止其与其他服务价格差距太大造成管理上的混乱。现在放开服务价格，其外部效应必然对基本医疗服务产生影响。
1.影响资源配置，推升基本医疗服务价格，进而降低医疗服务整体效率。
在同样的机构内，采用同样的设备器材和同样的服务，如在基本医疗服务体系内手术价格较低，在特需服务体系内价格较高，试问以资源效率来言，哪种体系对资源的吸引力更高？毋庸置疑，是特需服务。因此，原本以规模、基本为要的基本医疗服务资源会向特需服务转移，使得基本医疗服务出现资源缺乏导致服务价格上升，特需服务资源增多竞争激烈导致服务价格下降，从分层服务的整体来看，效率明显下降。特需服务竞争激烈价格下降，服务的差异化定制化供给不足，满足不了高端人群的需求，境外就医大量增加。医疗服务供给侧出现供给与需求不匹配，其原因就在于不同公益属性的医疗服务没有进行区隔。
同样的服务，不同的价格也会挫伤医务人员的公平感和积极性，进而抑制医疗服务中必需的人文关怀诉求，对基本医疗服务的定价基础也构成了冲击，一味追求物质价值的实现而忽略了精神价值，医患关系趋紧趋硬趋破坏性就不可避免。这是降低医疗服务社会效率的原因之一。
2.挫伤社会公平感，影响医疗服务规模的扩大。
公立医院提供价格不受控的特需服务，是否交税？怎么交？如果不交，那社会公平如何保证？原本就饱受诟病的高干享受过高标准医疗服务，因可结算价格受控尚且在社会可接受范围，若是价格放开，那多出来的费用又该从哪里来？基本医疗保险家底本就不厚，统筹账户有的省份已经穿底，谁来支撑高干的特需服务需求？不再受控的公立医院因人才优势、制度政策环境的善意而在竞争中处于优势，原本寄希望于高端医疗服务的民营医疗，又该如何发展？
基本医疗服务与特需服务不做清晰的区隔，还有一个后果就是商业医疗保险没有发展空间。这几年，基本医疗保险的快速发展，已经将商业医疗保险压缩到仅占医疗费用支付总量的1%。国力、民力不能支撑一个面面俱到的医疗体系，还需社会资本的进入，但公立医院把肥沃的地都占了，还有其他人来吗？
3.放开特需服务价格，解决不了“号贩子”问题，交易成本仍会存在，服务价格必然升高。
“号贩子”应该是催生放开特需服务的肇因。“号贩子”出现的原因，一是医疗资源未作妥善分割，二是医生的产权（知识所带来的收益权）不属于自己，公立医院也不会因拥有这样的产权而给予医生相应的资产收益或者股权。可以说，随着价格的放开及价格的高企，不尽完善的分配体系加剧了内部的不公平，内部“合谋”通过“号贩子”寻求更高边际利益的动机会更加强烈。交易成本仍旧存在而且会比之前更高，患者的实际支出也就更高，医疗服务的效率又从何谈起呢？
结语
要有效发展特需服务，或者让医疗服务的供给与需求更加紧密地贴合，服务更有效率，必须清晰划分基本医疗服务与特需服务的边界。笔者建议：
一方面，明确基本医疗服务包括病种、诊疗规范、设备器材标准、人员要求以及收入标准的内涵与外延，不属于此范畴的皆为特需服务，给社会资本尤其是商业医疗保险一个清晰核算成本风险的空间。
另一方面，不再以营利与非营利划分医疗机构，转而以公益与非公益划分。公益性医疗机构只能提供基本医疗服务（含基本公共卫生服务），非公益性医疗机构只提供特需服务。医务人员可以在此两类机构中开展多点执业。当然，在公益性医疗机构中必须服务一定时长或工作量。
再者，公益性医疗机构的设立应严格遵循卫生区域规划。卫生区域规划的制定，应以本地区内可支配的医疗费用支出为基础，包含国家财政补贴、社会与国民的可能支出。以此费用总额为标的，完全可以采用招投标的形式确定本区域内的基层与综合医疗机构，通过契约的形式构建本区域内的分级诊疗体系。
此外，非公益性医疗机构应由行业管理部门施行资格准入管理，充分吸收社会资源。
总之，医疗服务的分层结构已经确立，若不能将不同层次的医疗服务进行清晰的区隔，医疗服务的效率可能会受到损害，得不偿失。
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