千万不要放弃（新生儿败血症）

文/十月云

（一）

2001年11月 中旬的一天，是姨妈的教学查房日（姨妈当时是三级岗位上的主任医师）。她对住在病房里的疑难、危重病儿进行检查，根据病史结合临床体征及检验结果综合分析，明确诊断，分别制定下一步的治疗方案，以患儿病情为例讲述该领域国内外最新研究进展。下级医师和实习医生一边听讲一边认真地做着笔记。

中午十二点半了，吃完午饭，姨妈正准备休息一会儿，值班医生敲门进来，对姨妈说：“主任，病房刚收进来一个宫内孕32周的早产婴儿，从京城来的，快不行了！”

这个女婴出生在京城的一家综合性三甲医院，在那里的新生儿科被确诊为缺氧缺血性脑病，治疗6天， 不见好转。医生反复向小女婴的爸爸交待，孩子病情危重，抢救过来的可能性极小，即使抢救过来，恐怕也要留下后遗症。孩子的爸爸心如刀绞，原来一直期盼着孩子出生后茁壮成长，长大后能像父母一样健康、聪明，如今所有的期待都像肥皂泡一样破灭了。他心灰意冷，最后决定放弃治疗，自动出院。

他从护士手中接过奄奄一息、面色灰暗、呼吸微弱、一动不动的女儿，走出了医院大门。

他抱着孩子站在门外，顿时头脑里一片空白。过了一会儿，来了一辆出租车，司机小哥从车上下来，问：“兄弟，去哪里？我送你。”他猛然间清醒过来，心想：回家吧，让孩子在家里离开……然后突然一阵心酸，不行，我是她的爸爸，怎么能忍心亲眼看着自己可爱的女儿，刚刚来到这个世界几天的小生命就这样痛苦地离开这个 世界呢？他的心在流泪……

这时，他突然想起自己的姑姑在T市的S医院工作，把孩子送到那里吧，让那里的医生、护士帮孩子减轻一点点痛苦，再把她干干净净地还给上帝吧！

于是，他问司机：“能去T市吗？”

司机小哥痛快地说：“没问题，上车吧！”

出租车飞驰在高速公路上，大约两个小时后，来到了T市的S医院。孩子爸爸在他姑妈的引领下很快办理了住院手续，住进了儿科病房。

向值班医生叙述完孩子的病史后，孩子爸爸悲痛地说：“医生，我女儿已经没有希望了，放在你们这里，孩子走后你们通知我就可以了，我来办理后面的手续……”

值班医生参加工作以来，从没遇到过这种情况，一时有些不知所措，于是来找忙了一上午，正要午休的姨妈。他向姨妈说明了情况，姨妈立刻和他一起来到小女婴的暖箱前，检查小女婴的病情——皮肤薄嫩的早产女婴，中度黄染，面色灰暗，呼吸表浅，刺激稍有反应，但未哭。前囟（xìn）平坦，双肺呼吸音清晰未闻及啰音，心脏听诊未 闻及杂音，腹软，肝脏轻度增大，手足发凉，四肢肌张力低下。

检查完，姨妈离开病室，来到办公室，接过孩子爸爸从京城带来的记录在那边住院全部过程的病历本，上面写着：“宫内孕32周早产女婴，出生体重1.9kg，有胎儿窘迫，生后窒息，经抢救复苏后出现自主呼吸，确诊为缺氧缺血性脑病。生后放入婴儿保暖箱内，静脉给予全身支持疗法，针对缺氧缺血性脑病进行治疗。患儿一直昏睡，不哭，不吮奶，肌张力低下，不动。采用胃管喂养。经过上述治疗仍不见好转，家属要求自动出院。”

看完后，姨妈对小女婴的爸爸说：“孩子出生后，在住院期间，医生的急救、治疗及护理都非常到位，及时得当。孩子不见好转，可能另有原因，比如有感染。早产儿极易感染，建议做几项相关检验，再决定下一步。”小女婴的爸爸同意了。

……

检查结果显示：头颅超声正常；血常规，白细胞计数（WBC）3.2万/mm3（32×10^9/L），明显升高，中性粒细胞占80%，杆状核21%（明显核左移），红细胞计数（RBC）400万/mm3（4x10^12/L），血红蛋白（Hb）12g/dl（120g/L）；C-反应蛋白（CRP）55mg/L（明显升高）；血气分析，轻度代谢性酸中毒；胸片显示心肺正常。

姨妈根据病史、症状与体征及各项检验结果分析，孩子的缺氧缺血性脑病已痊愈了，现在是患上了败血症，应马上给予抗生素治疗。

姨妈向孩子爸爸说明了诊断结果，用通俗的语言向他解释了败血症。

“孩子还是有希望的。败血症早期应用抗生素治疗，很快就能痊愈，一般不留后遗症。小孩的求生欲望非常强烈，远远超过成人。千万不要放弃。”经姨妈再三解释劝说，小女婴的爸爸最终同意了治疗。

孩子出生还不到七天，属于早发型新生儿败血症，病原菌以革兰氏阴（G-）杆菌为主。姨妈选择了平时很少应用的第四代头孢菌素——马斯平（头孢吡肟），该药对G+和G-菌均有良好的抗菌活性，对厌氧菌感染也是有效的，因平时很少应用，很少有细菌抗药。姨妈给小女婴制定了治疗和护理方案：马斯平分次静脉滴注。继续胃管喂养，从小量开始，每2小时一次，并根据胃排空情况，逐渐增加奶量。同时给予支持疗法，静脉输注丙种球蛋白和白蛋白。静脉滴注碳酸氢钠纠正酸中毒。

经过3天的治疗和精心护理，出生后一直没有睁开眼睛的小女婴，在护理时，睁开了双眼，发出了第一次微弱的哭声，手足也轻轻地动了动。胃排空很好，进奶量也渐渐增多。病情有好转，抗生素起效了。又过了两天，孩子能自己吮奶了，皮肤黄染也逐渐消退。复查血常规，WBC下降到1.2万/mm3，CRP下降到5mg/L（正常）。

7天后孩子爸爸从京城来看望女儿，他站在病房门外看着护士正在护理自己的女儿，第一次听到了女儿的哭声，感觉一切就像在做梦一样，不知不觉中激动得泪水夺眶而出。他喃喃地说：“真的，真的活过来了……”

临走时，他对医护人员说：“我女儿可能是上辈子修来的福分，能在生命的最后关头遇到你们这些白衣天使，你们都是她的救命恩人。等她长大了，我一定告诉她好好报答你们。也要让她像你们一样，把这份无私的爱传递下去。谢谢你们，你们辛苦了！我想好了，女儿的名字就叫xièyī。”

住院16天， 复查血液检测指标，除了轻度贫血之外，其他几项指标均正常。这天下午小谢伊又出现精神萎靡，口周发青，不睁眼，吮吸无力。姨妈分析可能是晚发型代谢性酸中毒，立即做血气分析，证实为代谢性酸中毒。静脉给予碳酸氢钠。次日小谢伊又和往常一样，在护理时又哭了，吃奶也有力了，不时睁开双眼看看医护人员。

小谢伊的败血症已痊愈了。

孩子是早产儿，体内储铁不足，已出现轻度贫血，为确保出院后健康成长，姨妈指示给小谢伊输30ml全血，输完后通知家属来接孩子出院。

小谢伊送来时体重不足2公斤，现在已2.75公斤了，面色红润，睁着一双明亮的眼睛，和刚送来时简直天差地别。爸爸从护士手中接过孩子，不知说什么好。他从背包里拿出一包糖果，说：“我知道你们不收礼，这不是礼，是我从家里带的喜糖，每人吃一块儿，替我女儿贺喜，我们一辈子感谢你们！”

后来随访，小谢伊一岁时身高体重和同龄足月儿一样，也会说话了；三岁上了幼儿园，六岁上小学，现在已经15周岁了，正在读高中，身体健壮，学习成绩优秀，性格开朗。爱好广泛，包括滑冰、游泳、打乒乓球等等。再过两年，小谢伊就上大学了。

（二）

新生儿败血症(neonatalsepticemia)是新生儿期一种严重感染性疾病。其发生率占活产婴儿的千分之1至千分之10，早产婴儿中发病率更高。是病原体侵入新生儿血液并且生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应。常见的病原体主要是细菌，但也可为霉菌、病毒或原虫等其他病原体。

由于新生儿免疫系统尚未成熟，免疫功能较差，极易发生感染，发生感染后很难局限而导致全身广泛炎症反应，病情进展较快，病死率较高。

新生儿败血症的早期临床表现常不典型，早产儿尤其如此。表现为进奶量减少或拒乳，嗜睡或烦躁不安，哭声低或不哭，发热或体温不升，也可表现为体温正常，反应

低下，面色苍白或灰暗，精神萎靡，体重不增，黄疸不退或退而复现，全身软弱，四肢少动，手足发凉。只要早期发现，治疗及时得当，治愈后不会复发，也不会留 下后遗症，日后会像健康孩子一样茁壮成长。

姨妈特别提醒，新生儿特别是早产儿，有窒息史，被确诊为缺氧缺血性脑病，经积极合理得当的治疗5-6天，仍无好转时，应想到有感染的可能性——新生儿败血症，应及时做进一步检查，一经确诊，立即选择广谱很少有细菌耐药的抗生素静脉滴注。

血培养是诊断败血症的金标准，然而血培养最快也要24-48小时才能得到阳性结果，且新生儿往往因采血量不足、采血前多已应用抗生素等原因，其阳性率明显降低。近年来，外周血象，急性时相反应蛋白（CRP），降钙素原，细胞因子，细胞表面抗原等临床检测指标已被逐渐应用于细菌感染所致新生儿败血症早期诊断。

外周血象：由于新生儿外周血象中WBC在生后早期波动很大，故出生12小时后采血结果较可靠。当WBC总数显著增高时(<=3d者WBC>25×10^9/L；>3d者WBC>20×10^9/L)有诊断意义；而WBC总数减少（<5×10^9/L）伴杆状核细胞>=20%，往往意义更大。血小板总数减少（<100×10^9/L）也提示患有败血症的可能性。

C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP），新生儿CRP正常值<=8mg/L，在感染后6-12小时可被测得，于24-48小时达峰值，感染控制后3-7天降至正常。降钙素原（procalcitonin,PCT），健康机体循环中PCT浓度很低甚至测不到，通常<0.1ng/ml。当全身炎症反应时，PCT大量产生，当PCT>=0.5ng/ml可视为异常，严重细菌感染时PCT水平可升至1000ng/ml。感染控制后2-3天即可降至正常。该指标在新生儿期一般不受母体PCT水平高低、真菌感染及窒息等急性应激性反应的影响，仅与新生儿自身细菌感染严重程度有关。因此PCT可作为新生儿败血症早期的诊断指标，以指导临床是否使用抗生素。新生儿生后第一天PCT可生理性增加，足月儿生后24小时，早产儿生后36小时达峰值（平均2ng/ml，最高达21ng/ml），不推荐PCT作为生后3天内生后感染的诊断指导。

细胞因子：白细胞介素-6（IL-6），白细胞介素-8（IL-8）和肿瘤坏死因子-a（TNF-a），在新生儿败血症时也迅速增高。因此，新生儿血清CRP、PCT和IL-6、IL-8、TNF-a可作为新生儿败血症诊断的主要指标，并可用来监测抗生素的有效性。

（三）

如何尽早地预防婴儿败血症呢？姨妈提醒：孕妇要定期产前检查，尽量避免早产。对胎膜早破、宫内窒息或产程过长的新生儿，应进行预防性治疗。对感染与发热的孕妇应用广谱能通过胎盘的抗生素；对难产及羊水污染严重的新生儿可用抗生素治疗。与新生儿接触的人均应先洗手，这是切断感染途径的重要方法。对可能发生败血 症的高危新生儿应严密监测，注意观察新生儿面色、吮奶、精神状况及体温变化。

保持婴儿口腔、皮肤、粘膜、脐部的清洁，避免感染或损伤。不要“挑马牙”、“割口腔脂肪垫”，不要用粗糙不洁的布巾擦洗新生儿口腔，以免损伤口腔粘膜，如有感染应及时就医，及早应用抗生素以防炎症扩散导致病情加重。（注：“马牙”是指在宝宝生长到4-6个月的时候口腔上鄂中线两侧或者齿龈边缘出现的黄白色的小点。）