【导语】
肉毒毒素一直是上面部年轻化最重要的工具，而透明质酸（玻尿酸）可补充容积流失，并提供结构支撑。
对有经验的注射医师来说，联合应用肉毒毒素和玻尿酸填充剂在面部年轻化治疗中有多种优势，包括效果更自然、维持时间更长、填充剂使用量更少，费用降低等。
【正文】
相信有注射过肉毒素或者看过别人注射肉毒素过程的姑娘，对肉毒素的注射都会有一定的概念和印象，那就是：肉毒素去皱的注射点很多，注射量很小，注射位置很浅，注射完有小包；肉毒素瘦脸或瘦腿、瘦肩，注射量稍微大一点，注射深度也更深一点……
那问题就来了：应用肉毒素来除皱、瘦脸、瘦腿，是否可以一次同时施打呢？这种多部位联合治疗是否安全、有效呢？肉毒素还可以同其他医美项目联合使用吗？
事实上，联合治疗的范围非常广，我们暂将肉毒素的联合治疗分为美容领域和治疗领域。
其中，美容领域的联合治疗可分以下三方面：
一.肉毒毒素不同注射部位的联合
肉毒素除皱，通过在面部多点皮下注射肉毒素，利用肉毒素暂时性阻断神经与肌肉的神经冲动，适度抑制、收缩肌肉作用的神经，从而减弱肌肉力量，在短时间内达到消除面部密集的细小皱纹的效果。可见，就除皱而言，多部位、多点联合注射是完全可行的。比如注射除抬头纹、眉间纹适应症内往往同时进行，但要注意眉眼距较窄的人群治疗眉头和抬头纹不能两者兼顾，因为若注射抬头纹，眉头便无力上扬。
肉毒素瘦脸瘦腿，通过在面部两侧咬肌部位、小腿双侧腓肠肌区域多点注射肉毒素，使原本发达的肌肉松弛、萎缩，从而达到瘦脸瘦小腿的效果。
因为肉毒素注射治疗的部位不同，理论上来说，除皱瘦脸瘦腿可以一次治疗同时进行。但肉毒素美容治疗的剂量和浓度有严格的控制，一般每次只用50-100个单位，最大不可超过600个单位。
我们来算一下，同时打的剂量范围。
按高一点的剂量算，除皱100U，瘦脸100U，瘦腿200U/单腿，一共600U。
按照低一点的剂量算，除皱+瘦脸100U，瘦腿100U/单腿，一共300U。
300U，已经是不低的剂量了。而600U，更是中国成人肢体痉挛指南推荐的最高剂量。
实践中的建议方案：
方案一：初次打肉毒的求美者，不建议同时注射瘦脸除皱和瘦腿。同时瘦脸和除皱，一共不要超过100U。单次注射剂量太大，容易造成以下风险：中毒、产生抗药性、患者不适。
另外，因个体对肉毒毒素的应答不同，且机体也需要一个对肉毒毒素适应的过程。对于一个Virgin的患者，就更不可第一次上来就给大剂量和多项治疗。
方案二：已经有过肉毒毒素注射经验者，可以同时打，建议单次剂量不要超过300U（除皱+瘦脸100U，瘦腿100U/单腿，一共300U）。同时加强随访，注射后至少观察30分钟后离院。注射后的次日、第三日、第七日建议随时观察是否不适。
二.肉毒毒素与非手术项目的联合
需要指出的是，肉毒素注射美容效果显著，这主要得益于其可有效减少肌肉运动这一独一无二的功能，但它绝不是除皱塑形领域唯一的治疗选择。
肉毒毒素+玻尿酸：
近年来，针对面部年轻化的研究越来越多，A型肉毒毒素联合玻尿酸填充剂治疗更是备受青睐。有研究对面部采用“水平三等分法”探讨两者在面部注射中的注射剂量、操作手法及相关处理：
1.上面部年轻化治疗
上面部年轻化的重点是额部、眉间和眼周的静态性皱纹以及额颞区凹陷的改善。建议先注射肉毒素观察面部线条和褶皱的变化，而后注射玻尿酸增加容量。
治疗时按眉间、前额、鱼尾纹或相反的顺序依次进行，对于首次治疗的患者，眉间和额部治疗可分为两次以达到最佳效果。颞区容积填充可采用中央注射法或扇形注射法，将玻尿酸注射至颞中筋膜层和骨膜上，每侧1-3ml，注意避开颞区血管。
注意事项：由于眉间区血管丰富，进行填充注射时操作不当或用量过多可致玻尿酸注入或压迫血管，引起组织坏死，甚至失明。因此，操作医师必须警觉血管堵塞和被压迫的征兆，如突然疼痛和发热。
2.中面部年轻化治疗
中面部年轻化的重点是重塑轮廓和改善动态性细纹和皱纹。治疗区域包括颧骨的微笑线、颧骨投影、眶下凹陷、泪沟、法令纹、鼻背和鼻尖，颧部的容量不足是中面部治疗的重点。
治疗时先使用玻尿酸皮下或肌肉下注射恢复轮廓，然后再考虑是否配合肉毒素。眶下区容积减少使下睑到颧颊区的轮廓线不流畅，可选择性填充此区域予以纠正。但由于眶周血管丰富、组织疏松，治疗后常出现皮下瘀血、眶周凹凸不平等副作用，注射时要防止注入深眶隔，避免损伤血管。对于有眼袋者，建议采用少量多次注射达到理想效果。针对鼻唇沟加深，建议浅层注射肉毒素，真皮深层及皮下浅层扇形注射玻尿酸填充剂。
注意事项：①避免在颧骨区使用A型肉毒毒，防止面部出现中风样表情和表情僵硬；②初期注射时剂量应保守，在2-4周内回访可补充治疗；③注射层次正确，填充后充分按摩使药物分布均匀，以避免局部不平整；④避免损伤血管神经等组织，不要注射过深至鼻中隔或眶隔。
3.下面部年轻化治疗
下面部老化主要包括皮肤光老化、口周皱纹、口角下垂、唇变薄、脸颊下垂等，治疗下面部老化的主要目标是恢复容量，减少活动性。
木偶纹的治疗可通过单独或联合使用A型肉毒毒素和/或玻尿酸。注射降口角肌部位时注射点不能高于嘴唇和下颌骨之间距离的一半，如剂量过多可能会影响口轮匝肌功能，加重面部不对称。
颈阔肌带和横向颈部线条也可通过肉毒素联合玻尿酸治疗改善。注意过量注射肉毒素可能削弱颈部肌肉肌力，同时要避免注射喉区，以防出现吞咽困难和发声困难。
唇部年轻化治疗的重点是塑造，而不是简单的填充。先采用玻尿酸注射增加唇部容积，调整唇红边，然后采用连续线性或连续点状注射方式对整个上下唇进行注射，唇缘及人中也可少量填充。
注意事项：①肉毒毒素注射口周区域时，应避免用量过多或注射部位过于接近口唇，以防出现口唇麻痹、流涎，讲话困难等问题。②口周注射需注意保持面部对称性，注射前需仔细评估运动时面部的对称性，治疗时建议使用较高稀释度A型肉毒毒素进行多点注射，若使用玻尿酸填充剂，可先对每一侧面部进行相等剂量注射后再进行调整。
肉毒毒素+光电技术：
肉毒毒素注射在非手术美容治疗中的地位是毋庸置疑的，但肉毒毒素仅对动力性皱纹有效，而对皮肤弹性、质地改变而产生的静态性皱纹效果不理想。
因此，A型肉毒毒素联合光电美肤治疗对于许多求美者是非常必要的。而且A型肉毒毒素注射联合光电治疗比单独肉毒毒素注射疗效增强，求美者满意度增高。
有研究显示，面部肉毒毒素注射联合IPL治疗雀斑，毛细血管扩张，毛孔和改善皮肤质地均相较于IPL单独应用效果更好。肉毒毒素注射联合铒激光用于眶周皱纹治疗，比单独使用铒激光效果明显。
另外，对于较浅的细纹，光电治疗可以刺激皮肤产生新胶原蛋白和重新排列，而肉毒毒素能使皮肤下方的肌肉张力降低，活动减少，进一步促进新胶原的排列，并能减少瘢痕形成。因此，肉毒毒素可以增强及延长激光治疗的效果，起到相得益彰的作用。
注意事项：①一些剥脱类激光治疗后会形成创口和结痂，在之后的一段时间内组织会持续修复，新陈代谢率都是增快的。因此，建议剥脱类激光治疗后2周再进行肉毒毒素注射，或者肉毒毒素注射后2周-1个月再进行剥脱类激光治疗。②非剥脱类激光治疗后皮肤一般不会有破损，但会有皮肤表面红肿、灼热，可冷敷后再进行肉毒毒素注射，这样既可缓解灼热感，又可减少注射后的瘀青、红肿的副反应。③射频紧肤这类光电治疗后，当天最好不要注射肉毒毒素，应间隔2周后再进行肉毒毒素注射治疗。
三.肉毒毒素与手术项目的联合
肉毒毒素在整形外科手术中的功效也同样令人不可小觑，可以起到帮助放松肌肉、抑制移位、缓解疼痛、预防瘢痕、促进恢复等多重功效。
作为一种神经传导阻断剂，肉毒毒素可以阻断神经与肌肉的联系，这一特点应用在外科手术中，可防止肌肉的过度活跃而影响植入假体在体内的稳定性；避免伤口过于紧绷影响愈合；缓解术中术后因肌肉收缩引起的疼痛。
此外，还可用于瘢痕的预防，在伤口产生后的6个月内可以通过使用肉毒素阻断神经与肌肉间的联系，有效防止瘢痕的生成。
具体来讲，肉毒毒素联合治疗的适应症如下：
1.假体丰胸：放松胸大肌，抑制假体移位，缓解术后疼痛，术后体验更舒适，胸部形态更美观。
2.假体隆鼻：放松皱眉肌，防止肌肉过度活跃，影响假体放置的稳定性，假体植入更稳定，线条更流畅，鼻部外观更真实。
3.膨体隆下巴：放松颏肌，防止颏部过紧，影响假体形态，术后效果更自然。
4.外切眼袋：眼轮匝肌下侧改善；避免肌肉紧张引起伤口紧绷，促进愈合恢复快，同时避免瘢痕产生，术后效果自然无痕。
5.除皱手术：单纯行除皱手术，往往其疗效不能维持很长时间，这是因为忽视了面部皱纹形成过程中肌肉收缩的作用。在去除多余皮肤的同时，注射肉毒毒素会使疗效更加持久。另外，在面部手术过程中将肉毒毒素注射到切口周围的肌肉，还可减轻切口愈合过程中的张力，从而有效减轻面部瘢痕增生。
6.自体脂肪填充：放松面部肌肉，提高移植成活率，术后效果更美观度。
【结语】
人生有太多的选择，选择多不是问题，最大的问题是我们懂不懂得理智地为自己选择最好的最适合的。
没有一个人是完美的，也没有一项治疗是万能的。我们常说“年老色衰”，可衰老并不单只是年龄的原因，而是多因素积累而成的。所以，唯有联合治疗才是解决问题的最佳方案！
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