• 为什么买了同样的医疗保险，有人能报销，有人却不能报销？
• 什么状况可以报销，什么状况不给报销呢？
• 为什么出现了很多买了保险赔不了的现象，问题出在哪里了？
健康保险包含医疗保险、疾病保险、失能保险和护理保险四大类。所以医疗保险和重大疾病保险可完全不一样，作为健康保险中的一个分支，医疗险有其特有的功能——医疗费补偿，也就是我们常说的“报销”。医疗险中包含很多不同种类的产品：如住院医疗保险、门诊医疗保险、意外医疗保险、重疾医疗保险、癌症医疗保险等等。
买错了，肯定没法报销——意外医疗保险只能报销因为意外产生的医疗费，如打狂犬疫苗产生的费用，而不能报销肺炎住院产生的费用。因此，买了医疗保险却无法报销，问题一定是出在没了解清楚产品。医疗保险的报销，都有什么是必须了解的呢？
★产品类型问题
医疗保险有很多类型，不同的产品有不同的侧重点，可以报销什么要看保险责任的描述。患病要么门诊治疗，要么住院治疗，因此医疗保险也会分为门诊报销和住院报销。报销住院的医疗保险在市场中绝占大多数，能报销门诊的很少。
门诊发生概率高，保险公司承担的风险更大，因此报销门诊的产品要么保费比较高；要么不能买太高的保额；要么不能100%报销；要么只能报销一些特殊的门诊，比如门诊肾透析、门诊恶性肿瘤的放化疗、门诊器官移植排异反应报销、门诊大额手术、住院前后7-30天的门诊费用报销等。
还有一些产品有特别的规定：有的产品规定只报销因为意外产生的医疗费；有的产品只报销因特定疾病产生的医疗费，比如癌症医疗保险、30种重大疾病医疗保险、60种重大疾病医疗保险等等。这里提到的“30种重大疾病医疗保险”不同于“30种重大疾病保险”，前者是得了30种疾病之一，先自己花钱看病，再找保险公司报销医疗费；后者是得了30种疾病之一，就会一次性赔付几十万的保额。
★等待期问题
等待期是保险公司防止出现道德风险（带病投保）设计的条款，等待期内治疗是得不到理赔的，因此在选择产品时，特别是这种保1年的短期产品，等待期就更为重要。因此一定要看清购买后多久后才可以理赔。
医疗保险大多都是保1年的产品，因此等待期都较短（30天、90天较为普遍），而且第二年续保时没有等待期。而那些仅仅保1年，等待期就有180天的产品，其实就是一个保半年的产品嘛。市场中是有这种产品的，而且续保后同样有180天等待期。选择产品时要避免选择这种等待期很长，而且续保重新计算等待期的产品。
★免赔额及报销比例问题
“免赔额”和“报销比例”是保险公司或政府控制理赔风险、防止道德风险的另一设计。以社保为例：住院免赔额是1300元，报销比例是85%~97%（不同等级的医院，不同金额的医疗费用报销比例不同）。那么，张先生因肺炎住院5天，花费医药费5000元，社保最少可以报销3145元（（5000-1300）*85%=3145元），剩余的1855元就要张先生自己承担。
自己承担这部分可以选择合适的医疗保险补充报销，选择有很多：如普通住院医疗、中高端医疗都可以，包括企业给员工的补充医疗福利都可以报销。
两个重要提示：
1、自费药问题要注意，小额住院医疗很多不含自费药报销（解决方案下一段详细分析）
2、很多百万住院医疗的免赔额较高，高达8000元-10000元（这是自己要承担的费用）。因此在选择此类产品时，要了解自己要承担的金额，或者补充小额住院医疗弥补这个缺口。
注：社保医疗只要交满时间，可终身享受，这是商业医疗保险做不到的，因此日常医疗报销要以社保医疗为基础，因为70岁~80岁以后，商业报销型的医疗险很多都不可以续保了，即使可以续保，也会因为身体健康原因或保费很高而被迫停止。
★自费药问题
朱镕基前总理曾经说过：“社保是个好东西，可基本医疗保险只能‘保’，而不能‘包’。”这就必然使得我们享有的社保医疗报销受到很多限制。毕竟医保基金是有数的，政府把昂贵药纳入医保一定会极其慎重，医保更重要的是扩大保障覆盖人群，让更多的人拥有保障，而不是让少数人不花一分钱看病。
因此，社保能报销的药远远少于不能报销的药，且会一直如此。在中国许可销售的药品共195130种 ，其中社保可以全额报销的药品（甲类药）有594种；可以部分报销的药品（乙类药）有1941种，剩余的就是全额自费的药品，占整体的98.7%。
因此在选择商业医疗保险时，就必须选择可以报销自费药的产品，这在保险合同中会表述为“补偿合理且必要的医疗费用“，即只要合理且必要的药品，都是可以报销的。不报销自费药的产品，保险条款会表述为：“报销符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用“。
★医疗项目问题
医疗保险并不是什么医疗费都可以报销，会有一些特别的医疗项目是有报销限制的：
物理治疗与中医理疗
医疗保险中，有一些项目是需要购买中高端医疗或特定医疗保险才可以报销的。如：普通住院医疗保险一般是不包含“物理治疗（电疗、光疗、磁疗、热疗等）”和“中医理疗（针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗等）”的。如果需要覆盖物理治疗，就需要选择合同中列明有这些报销项目的产品，高端医疗保险就可以报销。
手术费并非手术中的一切费用
手术报销一般包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费。若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
体检费用
医疗保险一般除外单独的体检费用，只有高端医疗保险可以覆盖这方面，如胆固醇与血糖 （葡萄糖）数值的检查、肝肾功能检查、血压检查、心脏病风险评估、乳房、子宫颈、前列腺、直肠癌或骨质密度等特定检查等等。
生育费用
医疗保险绝大多数都不含生育类保障，如不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症。除了社保五险中的生育保险可以报销生育之外，就只有高端医疗保险或者类高端医疗保险可以报销生育费用了。
因为生育是可控的，如果一个女性有生育打算，一般会在1-3年内有结果，这样就给生育费用报销带来必然性，买保险为了生孩子报销的人群大幅度增加，保险公司高端医疗产品的赔付率居高不下，因此对于生育类责任，保险公司做出了严格限制：
1、等待期9-12个月，也就是大部分人群要续保一年才能使用产品。
2、女性投保含生育责任的产品，配偶要同时入保，也就是用丈夫的保费摊平妻子的风险。
3、大部分生育类产品只报销孕产并发症，而非生育费用本身。
眼科&牙科治疗
眼科&牙科也是逆选择强且费用极高的医疗项目。因此一般医疗保险是不报销的，只有高端医疗可以增加眼科、牙科这些普通医疗责任除外的保障，如视力检查、预防性牙科治疗（如X光检测/咬翼/单景/全景（OPG）/洗牙/护齿套）、常规牙科治疗（补牙/拔牙/麻醉等）、意外事故相关牙科治疗、畸齿矫正、助听器、眼科镜架、镜片及隐形眼镜等等。
既往症
一般而言，保险是不会报销既往病史的，这也是保险为什么会在投保时需要客户如实告知的原因。高端医疗保险对此作出了巨大突破，比如有的产品这样规定：符合投保标准的投保人，针对既往症将适用 24 个月等待期。经保险公司核保通过的既往症在被保险人加入保险计划连续 24 个月后纳入保险责任范围。这已经难能可贵。
能够报销既往病史的商业保险，还有税优型健康保险——保费可以在当年/当月计税时予以税前抵扣的健康险。买了这类的产品，你的个人所得税应纳税额就变少了，可以少缴税，因为有一部分收入购买成了保险，相当于以较低的价格为自己购买了一份医疗保险。
这类产品属于政策商业保险，可以涵盖很多纯商业险无法做到的东西，比如既往症不拒保：在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的比较严重的疾病或症状，首次投保时，不拒绝承保，但保额及各项责任限额相应下调。且它可保证续保至法定退休年龄。在保证续保期间内，不因被保险人的健康状况而拒绝续保。
这类产品要自己所在单位协助投保，可以企业出资为员工投保，也可以企业牵头，由个人自愿购买，企事业单位与保险公司签订申请表，并加盖公章，然后确定本次投保的人数，保险公司会生成一个批次号，比如本次有5人投保，就生成5份，下次再有投保的生成的号码就是新批次号码只是企业税务处理有些许区别。
★医院问题
我们去看病，进错了医院很可能没法报销。国内医院从报销的角度可分为5大类：
1、二级以下公立医院（北京双龙医院、广州黄陂医院、天津东升医院等）
2、二级及以上公立医院（如北京协和医院、中日友好医院等）
3、二级及以上公立医院国际部及特需门诊（如北京协和医院国际医疗部、中日友好医院国际医疗部等）
4、私立医院（北京维世达诊所、北京新世纪儿童医院、北京港澳国际医务诊所等）
5、私立昂贵医院（和睦家医院、国际SOS诊所、香港明德国际医院等）
这5类医院各有特定的保险产品，比如社保可以报销前两类，后三类无法报销；普通商业住院医疗保险只能报销第2类，其他无法报销。高端医疗保险可以报销后三类，但对于第5类，很多高端医疗保险是不报销的，因为和睦家、明德这些医院医疗费昂贵，只有特定的几款产品可以涵盖这类医院的报销，而且即使报销也会有特别的限制。
因此在选择医疗保险时，先想想自己患病后优先去哪里看病，比如有的人不喜欢排队挂号，希望优化就医体验，希望去国际部或者私立医院看病，那么他买普通医疗保险就无法满足需求，他需要选择中高端医疗保险才能得到希望的保障。
总结一下，医疗保险品类繁多，功能各有侧重，投保前先分析自身需求再寻找合适的产品，并且在挑选产品时仔细阅读保险责任（报销什么）、责任免除（不报销什么），真正买到适合自己的医疗保险，科学的利用保险工具为自己的健康保驾护航。
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