天使笔记---低分子肝素钙的八大掌握要点（原创）

        第一次接触低分子肝素钙是在两年前，一例深静脉血栓的病人需要使用，当时对这个药物并没有特别在意，以为与普通的抗凝剂没有好大区别，遵照医嘱使用便是。可出于惯性临床思维，该病人为什么要选择低分子肝素钙，而为什么不用肝素钠呢，这两者的区别在哪里呢？低分子肝素钙又有哪些优缺点呢，为什么是单独带针包装呢？它究竟有何特殊性？着这些疑问，我仔细查看了其药品说明书，并在互联网上搜索其使用特点，反复咨询用药医生以及使用过该药的医护人员，看看有没有用药不良反应？查询求证的结果是：小心使用，操作不当有可能造成严重皮下出血及腹壁血肿。为此，才有了罗列低分子肝素钙的八大掌握要点的想法，确保临床安全用药，避免使用该药的因操作不当引发的并发症。俗话说：经验是血的教训积累出来的，切不可等不良反应发生了再忙天忙地的去总结经验。针对该药，根据这两年使用低分子肝素钙的情况，我只想送各位同仁九个字：先学习，后使用，不会错！希望对广大同仁有帮助，如有不妥之处，请多指正。现总结归纳如下：

天使笔记---低分子肝素钙的八大掌握要点（原创）

第一：概念：低分子肝素,是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称。是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝药物。与肝素相比,LMWH具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点,因此,在临床上的应用越来越广。

第二：了解适应症

1.预防血栓栓塞性疾病(如心肌梗死，血栓性静脉炎）

2.治疗血栓栓塞性疾病（下肢静脉栓塞、DIC）

3.在血液透析中预防血凝块形成

4.治疗不稳定性心绞痛及非Q波心梗

第三：知晓禁忌症

1.有出血危险的器官损伤（消化性溃疡，出血性脑血管意外等）

2.对肝素、低分子肝素及其衍生物过敏

3.有与使用低分子肝素有关的血小板减少症病史的患者

4.产后出血及严重肝、肾功能不全者

5.严重高血压，严重颅脑损伤的患者和急性感染性心内膜炎患者

第四：掌握用药途径及部位（很重要）

途径：皮下注射或静脉给药，禁止肌注。

部位：上臂三角肌下缘（注射范围小，皮下脂肪层相对薄，皮下组织菲薄，易刺入肌肉层，肌层毛细血管丰富，刺破后易形成深部血肿）腹部（注射面积大，皮下脂肪多，毛细血管相对少，皮下温度恒定，药物吸收快，不受运动的影响）

范围选择：为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm），左右交替注射，2次注射点间距2cm。

注射方法（12个步骤）:1.注射前按摩局部皮肤2min，至皮肤发红+2.平卧屈膝位、坐位+3.消毒局部皮肤+4.嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶+5垂直角度拔出针帽+6不用排气+7.将针头朝下,空气弹至药液上方+8.右手以握笔式持针，固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度)+9.左手将推注杆推至注射器底部(注意速度，4~5s)+10.注射毕停留10s，使药液基本扩散+11.用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器+12.嘱病人保持捏起皮肤，用指腹轻压穿刺口5~10min，力度以皮肤下陷1cm为度

第五：用药后观察要点并记录：对用药超过7d的患者应加强观察。护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计数、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）及肝、肾功能等。

第六：知晓6个不良反应：疼痛+注射部位皮下出血+硬结+腹壁血肿+其它

原因分析：

（注射过浅）皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。

（药液残留）该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液刺激神经，渗入毛细血管，增加疼痛并出现瘀斑。

（注入药液速度过快）注入速度过快使局部浓度过高，产生疼痛形成硬结。

注射部位：（未选择合适的注射部位和方法），如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明显。

（拔针方法欠准确）拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。

（按压时间和力度）：该药虽抗凝作用较弱，但与阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成皮肤瘀斑。

第七：熟悉不良反应的处理

（自行吸收）1.0～1.5ｍ㎡不等的固定结节，为局部小血肿

（冷敷）当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压30分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。

（穿刺抽吸）如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。

（增强型透明贴外敷）透气、防水、低过敏，改善局部组织供氧和血液循环，促进淤血消散，促进水肿、淤血吸收，缓解疼痛

第八：落实健康宣教：应用低分子肝素时，护士除了严密观察病情外，还应教会患者重视并进行自我监测，包括注意大便，尿液颜色，皮肤粘膜，牙龈有无出血倾向。用药期间嘱患者不要热敷腹部以免增加出血危险性，勿抠鼻，用软毛刷刷牙；注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。

小结：操作10要点

操作前按摩+部位选择+注射前不排气+捏起皮肤皱褶，垂直进针+确定无回血后方可注射+注射完毕停留数秒+按进针角度拔针+压迫穿刺口力度、方法、时间+穿刺部位禁忌按揉热敷+心理护理及宣教